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Voie veineuse centrale


Spécialité : vasculaire /

Points importants

  • En situation d’urgence, l’accès fémoral est privilégié dans la mesure du possible en tant qu’accès provisoire
  • En situation de grande hypovolémie, l’accès sous-clavier reste intéressant car moins soumis au collapsus veineux inspiratoire
  • Même en situation d’urgence pré-hospitalière, il convient de prendre des précautions d’asepsie rigoureuses (désinfection cutanée, champs larges, utilisation de solutions hydro-alcooliques pour les mains…)
  • Compte tenu du risque important de complications à la pose du cathéter sous-clavier, il convient d’éviter, en l’absence d’accès à un plateau d’imagerie, des ponctions bilatérales
  • En réanimation, le choix des axes veineux sous la dépendance du territoire cave supérieur sera préféré pour des raisons d’infections secondaires
  • En situation non urgente, la pose du cathéter veineux central sous contrôle échographique est fortement recommandée
  • Chez l’enfant, la mise en place en territoire cave supérieur se fait préférentiellement en sus-claviculaire 

Indications

  • Absence d’abord veineux périphérique :
    • collapsus
    • brûlures étendues
    • patient obèse
    • toxicomane…
  • Nécessité d’une administration de drogues vasoactives ou de médicaments veino-toxiques (glycopeptides, solutés hypertoniques…)
  • Mesure de la pression veineuse centrale 

Contre-indications

  • Aucune contre-indication en situation d’urgence vitale immédiate
  • Troubles de la coagulation non corrigés (en cas de pose en territoire sous-clavier) car zone vasculaire non accessible à une compression externe efficace
  • Infection ou brûlure du site de ponction 
  • ATCD d'intervention endovasculaire locale

Présentation du matériel

  • Kits de pose de cathéters centraux complets de 1 à 4 voies, exclusivement par la technique de Seldinger (cf description de la technique)
  • Casaque, gants, compresses, cagoule, champ d’approche larges stériles
  • Pas d’intérêt en urgence à une tunnellisation du cathéter
  • Lidocaïne 1% + seringue de 5 mL + aiguille pour sous-cutanée pour anesthésie locale
  • Fil non absorbable
  • Seringues
  • Ampoules de NaCl 0,9% 

Description de la technique

  • Expliquer la procédure au patient (tête sous les champs sans souci pour respirer ; position Trendelenbourg)
  • Désinfection cutanée large du site d’insertion par une solution antiseptique (chlorhexidine, polyvidione) après tonte éventuelle (rasage à éviter)
  • Désinfection des mains de l’opérateur : lavage chirurgical, ou solutions hydro-alcooliques recommandées en pré-hospitalier
  • Conditions de pose chirurgicale :
    • port d’une cagoule et d’un masque chirurgicaux
    • gants stériles
    • casaque recommandée
    • champs d’approche larges

POSE SELON LA TECHNIQUE DE SELDINGER 

  • Ponction première veineuse avec l’aiguille du kit après anesthésie locale chez un patient conscient
  • Introduction d’un guide souple servant de tuteur pour la suite de la procédure
  • Dilatation des tissus sous-cutanés et de la veine
  • Insertion du cathéter éventuellement multiperforé (1 à 4 voies)
  • Purge des différentes voies
  • Mise en place des perfusions sur les voies
  • Fixation à la peau
  • Pansement occlusif et translucide sur le site d’insertion et sur les connections du cathéter
  • Vérification par injection et épreuve de reflux de la position intra-veineuse du cathéter
  • Vérification radiologique de la position et de l’absence de complications en cas de pose en territoire cave supérieur (jugulaire ou sous-clavier)

PARTICULARITES DE L’ABORD JUGULAIRE

  • Insertion de l’aiguille en direction caudale vers le pied homolatéral sous le muscle sterno-cléido-mastoïdien :
    • voie antérieure : en dehors de la carotide au bord médial du muscle sterno-cléido-mastoïdien à la hauteur de la partie supérieure du cartilage thyroïde
    • voie médiane :
      • au sommet du triangle de Sédillot formé par la réunion des 2 chefs du muscle sterno-cléido-  mastoïdien avec le bord supérieur de la clavicule
      • garder toujours les doigts 2 et 3 de l’autre main sur la carotide.  Ceci permettra de ne pas   la  ponctionner par inadvertance.
      • viser, avec un angle de 45° par rapport à la surface cutanée, la direction du mamelon homolatéral. La veine se trouve généralement à environ 1-1,5 cm de la peau
      • arrêter la progression dès que l’on aspire du sang
      • la jugulaire est très collabable et est souvent transpercée par l’aiguille. Retirer alors doucement de quelques millimètres l’aiguille pour obtenir une aspiration adéquate de sang
      • déconnecter alors la seringue de 10 mL de l’aiguille et boucher immédiatement l’aiguille avec le pouce (sang noir veineux, non pulsatile)
      • insérer le guide à l’intérieur de l’aiguille
      • retirer l’aiguille en maintenant le guide métallique
      • faire une petite incision avec le scalpel
      • insérer le dilatateur à travers le guide et le pousser à travers la peau avec des mouvements de rotation puis le retirer
      • insérer le cathéter dans le guide et sortir ce dernier complètement à l’intérieur du cathéter jusqu’à voir apparaître son extrémité distale
      • maintenir cette extrémité et, de l’autre main, enfoncer le cathéter jusqu’à la garde
      • retirer le guide
      • aspirer avec une seringue l’extrémité distale du cathéter afin de récupérer du sang de façon aisée et d’être sûr qu’il est bien en place
      • brancher la perfusion
      • fixer le cathéter avec le fil
      • mettez un pansement stérile
      • remettez le patient demi-assis
    • voie postérieure : point de ponction au bord postérieur du SCM, 2 travers de doigts au-dessus de la clavicule vers la fourchette sternale
  • La surélévation des membres inférieurs ou la position de Trendelenbourg peut faciliter la pose en augmentant transitoirement le retour veineux dans le territoire cave supérieur
  • Par ailleurs, ces positions limitent le risque d’embolie gazeuse en générant une pression veineuse jugulaire positive

PARTICULARITES DE L’ABORD SOUS-CLAVIER 

  • En l’absence de traumatisme du rachis suspecté ou authentifié, la mise en place d’un billot entre les deux épaules peut être une aide à la pose en ouvrant la pince costo-claviculaire
  • La ponction s’effectue dans le sillon deltoïdien, à la jonction 1/3 externe, 2/3 interne de la clavicule avec une direction céphalique vers l’épaule opposée ou le creux sternal
  • Il est impératif, après une ponction légèrement à distance de la clavicule, d’horizontaliser l’aiguille au maximum lors du passage sous-clavier pour éviter une effraction pleurale
  • La surélévation des membres inférieurs ou la position de Trendelenbourg peut faciliter la pose en augmentant transitoirement le retour veineux dans le territoire cave supérieur en sachant que la veine sous-clavière ne se collabe jamais complètement chez un patient en ventilation spontanée
  • Une ponction artérielle signe un abord trop interne
  • Une ponction avec aspiration d’air peut signifier une lésion parenchymateuse pulmonaire ou parfois une ponction trachéale en cas d’abord très interne. Il convient de retirer l’aiguille sans la désadapter de la seringue pour limiter la constitution éventuelle d’un pneumothorax
  • Les avantages de ce site sont :
    • sa discrétion en cas de pose pour une durée prolongée
    • sa moindre sensibilité aux infections par la possibilité d’un pansement facilement occlusif (surface plane)
    • la moindre collapsabilité de la veine permettant la cathétérisme même en situation d’hypovolémie majeure

PARTICULARITE DE L’ABORD FEMORAL 

  • Ponction au triangle de Scarpa 1 cm en dedans de l’artère fémorale si perceptible et 2 cm en-dessous de l’arcade crurale (sinon 1 cm en dedans d’une ligne médiane entre l’épine iliaque antéro-supérieure et le pubis)
  • La direction de l’aiguille est de 30 à 45° par rapport à la peau vers l’extrémité céphalique dans un plan parallèle à l’axe du tronc du patient
  • Site recommandé en cas de situation d’urgence vitale car simple d’apprentissage et rapide à mettre en œuvre et car sa pose n’interrompt pas une réanimation cardio-pulmonaire éventuelle 

Cathétérisme veineux fémoral

Précautions d’emploi

  • Vérifier l’absence de prothèse vasculaire sur le site de pose notamment en fémoral
  • La pose d’un cathéter veineux central doit être justifié compte tenu des différents risques lors de la pose et pendant son utilisation
  • Eviter la pose d’un cathéter central dans le territoire cave supérieur du côté homolatéral d’une fistule artério-veineuse compte tenu du risque de thrombose de cette fistule
  • Préférer la pose d’un cathéter veineux central en controlatéral d’une chambre implantable pré-existante ou d’un cathéter de canaux de dialyse
  • Préférer la pose du cathéter du côté homolatéral à un pneumothorax préexistant
  • Toujours faire une radiographie du thorax pour vérifier la bonne position du cathéter 

Pièges éventuels

  • Se renseigner sur les ATCD de chirurgie cardiaque avant la pose d’un cathéter en territoire cave supérieur gauche compte tenu des possibilité de ligature du tronc innominé 

Complications

Abord jugulaire 

  • Hématome
  • Ponction carotidienne
  • Embolie gazeuse
  • Pneumothorax
  • Plaie trachéale
  • Thrombose veineuse
  • Infection

Abord fémoral 

  • Hématome
  • Ponction de l’artère fémorale
  • Ponction vésicale
  • Montée du cathéter en position péridurale
  • Thrombose veineuse
  • Infection

Abord sous-clavier 

  • Hématome
  • Ponction de l’artère sous-clavière
  • Pneumothorax
  • Embolie gazeuse
  • Hémothorax
  • Insertion du cathéter en pleural
  • Thrombose veineuse
  • Infection

Pour toute ponction artérielle, enlever l’aiguille et appuyer fermement avec des compresses stériles pendant une dizaine de minutes

Dans le cas d’un pneumothorax, ne pas essayer de poser le cathéter du côté controlatéral 

Surveillance

  • Surveillance du point de ponction, auscultation et vérification des pressions générées en cas d’intubation pendant un transport pré-hospitalier pour diagnostiquer un pneumothorax
  • Surveillance d’un syndrome infectieux : température, hyperleucocytose, élévation de la CRP
  • Surveillance du point d’insertion : hémorragie, inflammation voire infection indiquant le retrait du dispositif
  • Un membre inférieur chaud et rouge ou une augmentation de volume d’un membre supérieur homolatéral au cathéter doivent faire rechercher une thrombose du site avec tableau clinique de thrombo-phlébite
  • Le retrait du cathéter doit intervenir le plus précocement possible et nécessite un bilan de crase en cas de troubles connus préalables 

Auteur(s) : Morgan LE GUEN

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