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Ventilation non invasive en pédiatrie

Enfant
Spécialité : pédiatrie / pneumologie /

Points importants

  • Technique dérivée de la PPC en néonatalogie qui s'est développée dans les années 90 et s'est étendue à la prise en charge au domicile ou aux urgences chez le nouveau-né, le nourrisson et l'enfant. Indications, techniques et surveillance sont particulières chez le nouveau-né et nourrisson-enfant
  • Technique peu répandue et sous-employée en transport et même aux urgences pédiatriques mais qui tend à se développer
  • Nécessite un matériel spécifique et un personnel formé
  • Principes : débit continu de gaz générant, par l'intermédiaire d'une interface, une pression dans les VAS
  • Objectifs :
    • maintenir les voies aériennes ouvertes
    • diminuer les résistances pulmonaires
    • augmenter la CRF
    • améliorer les échanges gazeux
    • combattre atélectasies et apnées
    • faciliter l'expiration
    • le tout induit à :
      • diminuer le travail ventilatoire
      • diminuer les indications d'intubation

Indications

  • Bronchiolite du nourrisson surtout dans sa forme apnéisante
  • Insuffisance respiratoire aiguë sur laryngomalacie
  • Mucoviscidose
  • Maladies neuromusculaires

Contre-indications

  • Instabilité hémodynamique (la PEP gêne le remplissage du cœur)
  • Troubles de conscience avec risque d'inhalation, encombrement majeur
  • Syndrome occlusif abdominal
  • Vomissements répétés
  • Hémorragies hautes
  • Enfant opposant, non compliant
  • PNO non drainé
  • Obstruction des VAS autres qu'apnées du sommeil (comme épiglottite, CE, laryngo-trachéo-bronchite...)
  • Bradycardie hypoxique

Présentation du matériel

VNI exclusive

  • Matériel néonatal utilisé par extension chez le nourrisson : Infant flow AdvanceTM, SiPAPTM, Bubble CPAPTM,
  • Matériel adulte utilisé par extension chez l'enfant, le nourrisson : BoussignacTM, OptiflowTM (pédiatrique en cours)

Ventilateur mis en mode ventilation spontanée

  • Appareils de ventilation (matériel de ventilation adulte adapté à l'enfant ; ou mieux matériel spécifiquement pédiatrique) : Babypac 100TM, Babylog 8000TM ; FabianTM ; Oxylog 3000TM ; Elisée 350TM

Description de la technique

  • Importance du choix de l'interface adaptée à l'âge et accepté par l'enfant :
    • canules nasales spécifiques (diabolo) chez nouveau-né et jeune nourrisson
    • masques nasal ou naso-buccal chez le nourrisson
    • sondes bi-narinaires
    • CPAP Boussignac chez nourrisson et enfant
  • Mélangeur air-oxygène (pour varier la FiO2), humidificateur
  • Fluides (air, O2)

Précautions d’emploi

  • Autonomie de fluides (débit élevé @ 10 L/min) ; électrique (en transport)
  • FiO2 réglable pour SpO2 > 94% :
    • si nécessite FiO2 > 60%, penser à la ventilation invasive
  • Réglages de la PEP :
    • entre + 4 et + 7 cm H2O avec Infant flow AdvanceTM ou SiPAPTM si bronchiolite
    • VS-PEP et entre + 8 et 10 cm H2O
    • VS-AI-PEP : commencer AI par + 5 cm H2O puis augmenter par paliers de 1 cm
  • Réglages du ventilateur : nécessite un ventilateur avec un VT bas, trigger expiratoire sensible
  • Protection de la columelle nasale (pansements hydrocolloïdaux) avant la mise en place des canules ; diamètre des canules adapté aux narines
  • Diminuer les fuites buccales (tétine)

Pièges éventuels

  • Difficultés pour une bonne interface/visage enfant (souvent mal fixée, trop lâche ou trop serrée)
  • Fixation de l'interface ± acceptée par l'enfant (bonnet, harnais)
  • Dispositif trop lourd et/ou encombrant parfois, notamment avant 7 ans
  • Fuites autour des canules, des masques
  • Nébulisation de drogues difficile voire impossible
  • Tuyau d'évacuation de la surpression à laisser libre

Complications

  • Ballonnement abdominal (mettre ± une sonde gastrique)
  • PNO (radio thorax souhaitable)
  • Agitation (sédation)

Surveillance

  • Confort de l'enfant, acceptation du mode de VNI choisi
  • Clinique
  • FC, FR (retour à une valeur proche de la normale/âge), ampliation thoracique, synchronisation machine/enfant (trigger bien réglé), couleur, sueurs, agitation
  • Evaluer encombrement, épuisement respiratoire
  • SpO2, Scope
  • PANI
  • Gaz du sang
  • Réglages des paramètres et limites des alarmes
  • Et CO2, TcPCO2, TOSCATM

Bibliographie

  • SFAR, SPLF, SRLF en 2006

Auteur(s) : Jean-François DIEPENDAELE

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