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PÉDIATRIE  
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Dyspnée laryngée chez l’enfant  
Objectifs  
Comme il s’agit d’une véritable urgence de diagnostic évident, c’est dans  
l’anticipation qu’il faut considérer cette fiche : tout doit être prêt pour  
recevoir une telle dyspnée afin que le médecin, immédiatement alerté,  
dispose de tous les moyens dont il aura besoin pour traiter.  
Définition  
Lorsqu’on connaît la définition d’une dyspnée laryngée le diagnostic est  
fait : il s’agit d’une bradypnée inspiratoire avec tirage et cornage.  
Le cornage est le bruit fait par l’air pénétrant dans une sous-glotte rétré-  
cie. Le tirage est l’enfoncement des tissus mous juste au-dessus du  
manubrium sternal.  
Cette dyspnée est particulièrement grave chez l’enfant.  
CE QUIL FAUT SAVOIR POUR COMPRENDRE LA PRISE EN CHARGE  
Cette dyspnée n’est qu’inspiratoire et occupe toute l’inspiration, qui  
demande un effort et dure beaucoup plus longtemps que normalement  
(
bradypnée). Le patient est assis dans son lit, congestif, les jugulaires tur-  
gescentes, manifestement très angoissé. Cet aspect est tout à fait caracté-  
ristique de la dyspnée laryngée. Le patient sera difficilement interrogeable  
compte tenu de son état, de la dysphonie constante : c’est souvent la  
famille qui renseigne le soignant.  
Chez l’enfant, la filière laryngée est très étroite et un rien peut l’obstruer,  
ne serait-ce qu’un peu d’œdème. Il présente donc souvent, pour une sim-  
ple infection virale, une dyspnée grave si on la laisse évoluer.  
Ce sont de grandes urgences.  
La dyspnée obstructive de l’enfant résulte d’un obstacle situé sur les  
voies aériennes supérieures entre l’orifice narinaire et la bifurcation tra-  
chéale. Les circonstances d’apparition sont des plus variables, du simple  
bruit ventilatoire normal isolé, jusqu’à l’enfant qui lutte en tirant ou  
poussant sur l’obstacle pour conserver un mince débit ventilatoire vital.  
Devant ces dyspnées anxiogènes, l’urgentiste, s’il peut être parfois dans  
l’impossibilité technique d’assurer une thérapeutique spécifique, pourra  
en revanche réaliser les premiers gestes thérapeutiques et demander  
d’éventuels examens complémentaires. Il faut donc localiser l’obstacle,  
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Dyspnée laryngée chez l’enfant  
préciser sa nature et orienter les premiers gestes. Elle change de carac-  
tère au stade terminal : l’enfant est inerte, hypotonique, cyanosé avec  
respiration lente et superficielle.  
Chez l’enfant, on redoutera l’asphyxie, surtout devant une  
épiglottite ou une laryngite aiguë.  
Signes  
La dyspnée est une bradypnée inspiratoire avec tirage et cornage. Il  
s’agit donc d’une dyspnée laryngée.  
Il n’y a pas de dyspnée laryngée bénigne, seul son caractère d’urgence  
peut varier.  
Ce qui compte, c’est l’état du patient. Et il faut évaluer la gravité en  
appréciant :  
le degré d’agitation ou de prostration ;  
la couleur de la peau ;  
l’abondance des sueurs ;  
l’état de la voix ;  
l’importance du tirage, bruits ajoutés.  
On peut observer :  
une tachycardie à 100-120 pulsations par minute ;  
une pâleur avec ou sans cyanose ;  
des sueurs attestant de l’effort fait pour respirer ;  
la voix rauque, éteinte, hachée… ;  
une attitude économisant le moindre effort (caractéristique) ;  
le patient assis dans son lit (il ne faut alors surtout pas le coucher).  
La dyspnée laryngée peut être immédiatement grave ou durer plusieurs  
jours avec des périodes d’amélioration qui peuvent être très trompeu-  
ses. Les accalmies sont de deux sortes : celles qui relèvent d’une amé-  
lioration de la situation locale ou celles qui sont liées à l’épuisement du  
patient. Après une nuit de lutte, il est fréquent d’observer une brusque  
aggravation qui emporte le malade en quelques minutes. Cette éven-  
tualité gravissime peut ne pas prévenir et doit être la hantise du soi-  
gnant face à un tel symptôme.  
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Dyspnée laryngée chez l’enfant  
Premiers gestes – Questions à l’entourage  
Premiers gestes  
Évaluation des signes décrits plus haut.  
Maintien en position assise.  
Appel du médecin pour une évaluation immédiate.  
Interrogatoire  
La famille doit être interrogée car elle connaît souvent le diagnostic. Il est  
donc relativement facile d’avoir le diagnostic étiologique.  
Évaluer l’urgence  
C’est le problème majeur que posent ces patients aux urgences et  
l’infirmière peut jouer un rôle capital pour évaluer l’urgence : l’état du  
patient peut nécessiter des gestes de réanimation : orienter en fonction  
de la gravité.  
Il ne faut jamais faire attendre une dyspnée laryngée. La faute  
grave à éviter est de méconnaître l’urgence devant des symptômes  
trompeusement mineurs.  
Risque d’arrêt cardio-respiratoire brutal.  
ÉLÉMENTS DE GRAVITÉ  
La durée : une dyspnée laryngée qui dure plus d’une heure est grave car  
elle entraîne un épuisement et une décompensation.  
La cyanose est d’abord localisée en péri-buccal et aux extrémités, puis se  
généralise.  
L’accélération de la fréquence respiratoire (à considérer suivant l’âge de  
l’enfant) ou, à l’inverse, un ralentissement brutal avec survenue de pauses  
respiratoires ou d’apnées sont des signes très graves. Il faut espérer qu’on  
interviendra avant que la respiration ne se résume à de grandes secousses  
diaphragmatiques, pre mortem, très caractéristiques.  
Une aggravation des signes de lutte respiratoire (battements des ailes du  
nez) ou, plus inquiétant, une régression de ces signes, témoin d’un épuise-  
ment de l’enfant et non d’une amélioration, s’exprime par des sueurs, une  
tachycardie avec tendance à l’hypertension artérielle, des troubles vasomo-  
teurs, notamment un aspect vultueux (congestionné) du visage, une altéra-  
tion de la conscience (obnubilation, somnolence, parfois précédée ou  
entrecoupée de phases d’agitation).  
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Dyspnée laryngée chez l’enfant  
En salle de soins  
L’examen le plus précis est l’étude des gaz du sang par électrode transcu-  
tanée. Si la dyspnée est compensée et l’enfant tonique, on peut faire  
d’autres examens en se rappelant que l’enfant dyspnéique est très fragile.  
Une décompensation est toujours possible, pour le moindre geste :  
ne jamais faire une laryngoscopie directe ;  
se méfier de l’abaisse-langue, surtout en cas d’épiglottite.  
Laisser l’enfant dans la position qu’il a acquise de lui-même.  
Installer une perfusion (garde-veine).  
Mettre en place un monitorage des paramètres vitaux.  
Mettre sous oxygène (2 L/min).  
Préparer un aérosol d’adrénaline, une ampoule de corticoïdes.  
Se préparer à une intubation.  
Se préparer à une éventuelle trachéotomie d’urgence, même si la situa-  
tion ne semble pas alarmante.  
Ne pas quitter l’enfant : faire pratiquer les examens au lit du  
patient afin de maintenir une surveillance continue.  
Prise en charge – Bilans, traitement  
Chez l’enfant, la grande majorité des dyspnées cèdent au traitement,  
en particulier à l’aérosol d’adrénaline.  
Dans tous les cas, lorsqu’il s’agit d’un obstacle mécanique interdisant  
l’intubation, il faut indiquer rapidement une trachéotomie et appeler  
l’ORL.  
Le plus souvent, on tente le traitement médical consistant en corticoïdes  
et adrénaline.  
Dans le cas d’une allergie ou d’un œdème, l’adrénaline en aérosol, que  
l’on peut répéter autant de fois qu’il est nécessaire, a une efficacité sou-  
vent supérieure et agit plus rapidement que les corticoïdes injectables.  
De plus, ces derniers ne sont pas utilisables à l’envi.  
AÉROSOL DADRÉNALINE  
Casser une ampoule de 1 mg d’adrénaline dans 5 mL de NaCl 0,9 % et  
l’administrer à l’aide d’un aérosol.  
Le seul problème est de disposer d’un appareil aux urgences.  
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Dyspnée laryngée chez l’enfant  
En cas d’extrême urgence : intubation à la volée, Minitrach,  
cathlon.  
Surveillance – Évaluation  
Surveiller l’évolution des signes.  
Noter les paramètres vitaux.  
Surveiller la température et mettre en place les mesures nécessaires.  
Surveiller l’administration des thérapeutiques, leur efficacité et les effets  
secondaires.  
Favoriser la relation mère-enfant et rassurer.  
Assurer :  
une traçabilité rigoureuse ;  
des transmissions au service receveur.  
Fiche 6, Dyspnée laryngée chez l’adulte.  
Fiche 117, Intubation.  
Fiche 118, Intubation difficile.  
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