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TRAUMATISMES DU TRONC  
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Prise en charge des polytraumatisés  
Objectifs  
Définir la stratégie générale de prise en charge des patients polytrauma-  
tisés, l’organisation des différents acteurs autour du patient, les grandes  
orientations de diagnostic et de traitement.  
Illustrer et expliquer les choix pris en SAUV et la typologie des soins infir-  
miers :  
Coordination des compétences.  
Stratégie de remplissage.  
Mise en condition du patient.  
Gestes techniques.  
Triage pré-hospitalier.  
Transmission des informations entre les équipes.  
Algorithmes (triage pré-hospitalier, circuit hospitalier).  
On décrit ici la stratégie développée dans un centre hospitalier général, avec  
service d’urgence de recours, possédant un plateau technique standard  
(radiologie conventionnelle avec radiologue d’astreinte, scanner avec possi-  
bilité de télétransmission des images, échographie, laboratoires biologiques,  
dépôt de produits sanguins, chirurgie traumatologique et viscérale disponi-  
ble 24 h/24, service de réanimation chirurgicale ou polyvalente), hors chirur-  
gie neurochirurgicale et thoracique (en général disponible dans les seuls  
établissements de référence). Tout le monde s’accorde à penser que les  
patients polytraumatisés ne doivent pas être orientés vers des établisse-  
ments hospitaliers ne possédant pas ce plateau technique minimal.  
L’idée majeure de la prise en charge d’un polytraumatisé est, par la profes-  
sionnalisation et la standardisation des pratiques, de diminuer le nombre  
des décès évitables de la première heure (l’heure en « or »).  
Définition  
On parle de polytraumatisme ou de traumatisme grave, lorsqu’il existe au  
moins deux lésions dont une menace le pronostic vital, mais aussi fonc-  
tionnel.  
Cette définition ne suffit pas toutefois dans certaines situations, et il est  
classique de rajouter deux éléments supplémentaires indissociables de la  
notion de polytraumatisme : le mécanisme du traumatisme et son énergie.  
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Prise en charge des polytraumatisés  
Cette notion introduit la nécessité de définir des critères d’admission en  
SAUV (notion de tri), et des indices de gravité. Volontairement, ne sont  
évoqués ici que les critères de Vittel, issus d’une réflexion commune des  
sociétés savantes de la SFMU et du SAMU de France, et ceux du Revised  
Trauma Score.  
Critères de Vittel : critères de gravité pour le triage  
des patients traumatisés  
Cinq étapes d’évaluation  
Variables physiologiques Score de Glasgow < 13  
Pression artérielle systolique < 90 mm Hg  
Critères de gravité  
Saturation en O2 < 90 % (*)  
Éléments de cinétique Éjection d’un véhicule  
Autre passager décédé dans le même véhicule  
Chute > 6 m  
Victime projetée ou écrasée  
Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse  
estimée, absence de casque, absence de ceinture de  
sécurité)  
Blast  
Lésions anatomiques  
Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de  
l’abdomen, du bassin, du bras ou de la cuisse  
Volet thoracique  
Brûlure sévère, inhalation de fumées associée  
Fracas du bassin  
Suspicion d’atteinte médullaire  
Amputation au niveau du poignet, de la cheville ou au-  
dessus  
Ischémie aiguë de membre  
Suspicion de fracture d’un os long  
Scalp  
Réanimation  
Ventilation assistée  
pré-hospitalière  
Remplissage < 1 000 mL de colloïdes  
Catécholamines  
Pantalon antichoc gonflé  
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Prise en charge des polytraumatisés  
Critères de Vittel : critères de gravité pour le triage  
des patients traumatisés (suite)  
Cinq étapes d’évaluation  
Terrain (à évaluer)  
Critères de gravité  
Âge > 65 ans  
Insuffisance cardiaque ou coronarienne  
Insuffisance respiratoire  
e
e
Grossesse (2 et 3 trimestres)  
Trouble de la crase sanguine  
La présence d’un seul critère suffit à caractériser la gravité du traumatisme, sauf  
pour le terrain où il s’agit d’une évaluation cas par cas des critères de gravité.  
Critères de gravité extrême associés à une mortalité très élevée : PAS < 65 mm Hg,  
score de Glasgow à 3, saturation en O2 < 80 % ou imprenable (d’après Riou).  
(*) Critère préféré par certaines équipes : FR > 30 ou < 10.  
Revised Trauma Score (RTS)  
GCS  
PAS  
> 90  
FR  
29 à 10  
> 29  
9 à 6  
5 à 1  
0
Valeur  
1
5 à 13  
4
3
2
1
0
12 à 9  
89 à 76  
75 à 50  
< 50  
8
à 6  
à 4  
3
5
0
Si RTS < 10, nécessité du recours au déchoquage  
Les gravités des lésions ne s’additionnent pas mais se multiplient  
par potentialisation de leurs conséquences respectives.  
La sous-estimation de la gravité est dangereuse.  
L’oubli peut avoir des conséquences vitales ou fonctionnelles  
dramatiques, d’où l’importance du bilan lésionnel initial, les  
transmissions d’informations entre les équipes à chaque étape de  
la prise en charge, et l’observation du patient.  
Le temps perdu ne se rattrape pas.  
Les solutions thérapeutiques rendues nécessaires par certaines  
lésions peuvent être contradictoires, et imposent quelquefois des  
choix stratégiques.  
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Prise en charge des polytraumatisés  
Phase préhospitalière  
En France et dans les pays disposant d’équipes médicales pré-hospitaliè-  
res, le patient polytraumatisé est classiquement pris en charge initialement  
par les équipes médicales du SMUR avec une régulation de l’appel, des  
moyens de secours et de la destination finale du ou des blessés par le  
SAMU qui, ainsi, est en mesure de prévenir l’équipe hospitalière de l’arri-  
vée du patient polytraumatisé.  
Préparation de l’accueil  
Mise en alerte des différents intervenants.  
Préparation de la SAUV.  
Constitution de l’équipe d’accueil et répartition des tâches.  
Mise en alerte des différents intervenants  
Un patient polytraumatisé arrivant dans un service d’urgence doit  
être attendu.  
La prise en charge passe par la pluridisciplinarité qu’une seule personne  
doit mettre en œuvre. C’est le rôle du médecin coordonnateur qui, rece-  
vant le bilan initial du SAMU, va mettre en alerte les différents interve-  
nants de cette prise en charge. Il convient qu’un certain nombre de  
personnes soient prévenues suffisamment en amont de l’arrivée du  
patient polytraumatisé :  
l’équipe d’urgence d’accueil du polytraumatisé (voir ci-dessous pour la  
répartition des tâches) ;  
les chirurgiens susceptibles d’intervenir ;  
l’équipe d’anesthésie ;  
le bloc opératoire (car il peut être amené à modifier son programme  
opératoire) ;  
le service de radiologie (clichés initiaux systématiques et échographie  
spécialisée en SAUV, scanner et radiologie standard de la période 2, voir  
tableau) ;  
le laboratoire biologique pour l’analyse de prélèvements sanguins (se  
résumant la plupart du temps à la détermination du groupe, la recher-  
che d’agglutinines irrégulières, voire le bilan de coagulation) ; en cas de  
prise en charge pré-hospitalière, des prélèvements sanguins peuvent  
quelquefois arriver avant le patient lui-même, le service des urgences  
doit veiller à leur bon acheminement, avec le bon étiquetage ;  
le dépôt de produits sanguins, en précisant dès que possible les besoins  
nécessaires initiaux, dans le respect des procédures (soit demande de  
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Prise en charge des polytraumatisés  
culots globulaires après groupage, soit procédure d’urgence avant  
groupage par dispensation de culots O négatif) ;  
le service de réanimation susceptible d’accueillir le patient en postopé-  
ratoire immédiat, ou après la prise en charge de la période 2.  
Le médecin coordonnateur doit désigner un médecin « leader », qui com-  
mandera la démarche diagnostique et thérapeutique initiale, dégagera les  
priorités, fera les choix stratégiques qui s’imposent, par application des  
protocoles clairs et connus de tous, seul gage d’éviction des conflits  
potentiels de corporation.  
Préparation de la SAUV  
Présence des kits de la SAUV et vérification de la validité des check-lists :  
Kit remplissage (Blood-pump, solutés de remplissage, réchauffeur per-  
fusion).  
Réchauffage des premiers solutés de remplissage sur prescription (dans  
le doute : NaCl 0,9 %).  
Kit drain thoracique et autotransfusion.  
Kit cathétérisme veineux central.  
Kit pression invasive.  
Kit intubation.  
Kit intubation difficile.  
Kit sondage urinaire.  
Kit cathéter sus-pubien.  
Dispositif d’aspiration des mucosités avec dispositif type « Yankauer ».  
Disponibilité des fluides et obus d’oxygène disponibles pour les transits.  
Cardio-moniteur opérationnel (fixe et/ou de transport).  
Ventilateur opérationnel.  
Pousse-seringue opérationnels.  
Chariot avec médicaments.  
Matériel de suture cutanée.  
Matériel de prélèvements sanguins.  
Présence du matériel de protection (gants stériles et non stériles, mas-  
ques chirurgicaux, charlottes, lunettes).  
Présence du matériel d’immobilisation :  
Colliers cervicaux (différentes tailles, rigides, avec fenêtre cervicale anté-  
rieure).  
Attelles de membre (attelle de Donway).  
Plan dur.  
Présence du matériel de secrétariat :  
Dossier médical et infirmier.  
Dossier transfusionnel.  
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Prise en charge des polytraumatisés  
Document de demande de sang, procédure urgence vitale.  
Bon de demande de groupe sanguin (mention commande de culots  
globulaires).  
Bons de demande d’analyses biologiques.  
Bons de demande d’examens radiologiques.  
Constitution de l’équipe d’accueil et répartition des tâches  
La répartition des tâches doit permettre à trois acteurs de travailler sans se  
gêner autour du patient, plus les aides. Elle comprend en général deux  
médecins, deux infirmières, et une ou deux aides supplémentaires (aide-  
soignant ou brancardier) qui renforceront ponctuellement les acteurs sur  
certaines manœuvres (déshabillage, transfert de brancard, contention) et  
assureront le lien entre les intervenants extérieurs (envoi des examens,  
commande et réception des produits sanguins, appel des techniciens de  
radiologie pour les clichés initiaux en SAUV).  
L’équipe médicale peut être renforcée d’un troisième médecin coordina-  
teur (mais qui peut aussi être l’un des deux premiers en fonction de la  
richesse de l’effectif). Son rôle est défini à l’avance :  
Avant l’arrivée du patient polytraumatisé :  
Recueil du bilan du SAMU.  
Mise en alerte des personnels intervenants.  
Vérification de la disponibilité d’accueil (radiologie, bloc opératoire, lit  
de réanimation).  
Présence du patient polytraumatisé :  
Accueil du patient avec recueil des données de l’équipe de SMUR (qui  
doit pouvoir être libérée aussitôt que possible).  
Décision immédiate d’orientation du patient : vers la SAUV pour initier  
la prise en charge de la période 1, ou vers le bloc opératoire directement  
en cas de choc hémorragique avec cause clairement identifiée et traite-  
ment chirurgical d’hémostase s’imposant d’emblée (plaies par arme  
blanche, arme à feu, rupture de rate traumatique…).  
Recueil des éléments anamnestiques (dossier du SMUR, des sapeurs-  
pompiers, de la famille, des témoins…).  
Bon acheminement des prélèvements sanguins.  
Négociation des examens radiologiques et des avis spécialisés.  
Commandes des produits sanguins à la demande du médecin n° 1.  
Décision de la stratégie diagnostique, thérapeutique et d’orientation du  
patient polytraumatisé par application des protocoles clairs et approu-  
vés par tous les intervenants.  
Gestion des renseignements fournis aux forces de police et à la famille.  
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Prise en charge des polytraumatisés  
(
a) Prolongation de la période 1 : un patient ne doit pas quitter la SAUV si  
l’état de détresse cardio-respiratoire persiste.  
Renouveler la radiographie pulmonaire de face (demi-assis)  
Renouveler l’échographie abdominale  
Évoquer un hématome rétropéritonéal (fracture postérieur du bassin) :  
envisager l’angiographie avec embolisation  
Penser à une lésion médullaire méconnue  
b) Indications opératoires urgentes :  
(
Hématome intracrânien  
Fracture du bassin hémorragique  
Tamponnade cardiaque  
Plaie vasculaire extériorisée  
Hémotorax ou épanchement intapéritonéal massif et évolutif.  
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Prise en charge des polytraumatisés  
Accueil du patient : Recueil des données de l'équipe pré-hospitalière  
Décision n°1  
Admission  
au déchoquage  
Admission directe  
au bloc opératoire  
Transfert urgent vers  
un centre de référence  
État hémodynamique critique  
malgré la réanimation préhospitalière  
Cause de détresse circulatoire évidente  
(plaie par balle, arme blanche, amputation traumatique)  
Période 1 : prise en charge du risque vital  
Objectifs  
:
1
. Normaliser l'hématose et traiter un état de choc  
ou une lésion engageant le pronostic fonctionnel  
. Diagnostiquer les lésions remarquables responsables  
de la défaillance cardiorespiratoire  
2
3
. Diagnostiquer les lésions facteurs d'aggravation  
du patient  
4
. Orienter les examens de la période 2  
(
a)  
Décision n° 2  
Prolongation de la période 1  
(
Pas d'indication opératoire + persistance de la détresse  
cardio-respiratoire)  
(b)  
Indication opératoire urgente  
Traitement local  
Traitement dans un centre de référence avec un  
plateau technique de niveau supérieur  
Transfert du patient  
Période 2 :  
Transfert en service de radiologie  
-
-
-
Radiographies standards  
Examens avec opacification  
Examens tomodensitométriques  
Décision n° 3 : Évaluation finale  
-
-
-
-
Score de gravité  
Décision de transfert vers centre de référence (plateau technique de niveau supérieur)  
Stratégie opératoire  
Transfert en service de réanimation  
Organisation générale des soins (structurelle et fonctionnelle).  
2
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