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TROUBLES DE LA CONSCIENCE  
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Accident vasculaire cérébral  
Objectifs  
Identifier les patients suspects d’AVC dès l’accueil des urgences.  
Classer cette pathologie parmi les urgences vraies (pronostic vital et social)  
et donc leur réserver une prise en charge médicale et paramédicale priori-  
taire.  
Ne pas perdre de temps et donner toutes les chances au patient répon-  
dant aux critères d’inclusion de bénéficier d’une thrombolyse (prise en  
charge dans les 3 h suivant l’installation du déficit).  
Connaissances requises :  
Avoir une bonne connaissance des réseaux de soins, connaître l’exis-  
tence des unités neurovasculaires dans lesquelles les patients avec AVC  
sont orientés. Connaître la procédure propre à son établissement.  
Connaître les acteurs de soins, y compris les acteurs sociaux pour une  
prise en charge globale précoce.  
Savoir établir le score de Glasgow pour évaluer un coma .  
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. La maîtrise du score NIHSS par le médecin pour évaluer et surveiller l’évolution du  
déficit neurologique est mentionnée dans les recommandations de l’HAS. Il faut noter  
toutefois que ce test demeure lourd à appliquer à l’accueil des urgences.  
Définition  
L’AVC est l’installation soudaine de troubles neurologiques focaux asso-  
ciés éventuellement à des troubles de conscience dont la cause est vascu-  
laire, du fait :  
de l’obstruction d’une artère cérébrale : c’est un accident vasculaire  
cérébral ischémique ;  
du saignement d’une artère cérébrale : c’est un accident vasculaire  
cérébral hémorragique ;  
du saignement d’une artère dans les espaces sous-arachnoïdiens : c’est  
l’hémorragie méningée ;  
de l’obstruction d’une veine cérébrale : c’est une thrombophlébite céré-  
brale.  
Premiers gestes – Questions au patient  
L’évaluation initiale du patient passe par deux étapes principales :  
Un examen clinique, qui consiste en une évaluation globale du patient,  
complétée par la prise de certains paramètres vitaux ciblés.  
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Accident vasculaire cérébral  
Une évaluation du contexte, fondée sur la connaissance du patient (état  
de base, pathologies associées, etc.) et sur les circonstances de surve-  
nue du problème (déroulement des événements), qui nécessite un  
«
interrogatoire » du patient, de la famille et des acteurs sanitaires  
ayant pris en charge le patient avant son arrivée aux urgences.  
Premiers gestes  
Examen clinique  
Il doit être réalisé dès l’accueil et réitéré si le patient ne peut être pris en  
charge rapidement. Il évalue :  
le niveau de vigilance avec l’échelle de Glasgow : conscient, somno-  
lent, obnubilé, réactif aux stimuli sonores, à la douleur, coma ;  
la fonction respiratoire : état de coloration cutanée, cyanose, signes  
d’encombrement pulmonaire ;  
le déficit neurologique :  
des gestes simples permettent de localiser un déficit moteur : faire ser-  
rer la main des deux côtés, faire lever les bras puis les jambes… ;  
le contact verbal avec le patient permet de repérer un trouble du lan-  
gage : aphasie ;  
l’HAS recommande aux médecins l’utilisation de l’échelle NIHSS  
(
cf. Fiche n, Thrombolyse d’un AVC) pour une cotation fine du déficit  
neurologique par des équipes infirmières formées, cependant cela est  
difficilement envisageable à l’accueil et est plutôt à réserver pour la sur-  
veillance ultérieure.  
Premiers gestes  
Vérifier la libération des VAS.  
Ôter les appareils dentaires en cas de trouble de la vigilance, de pertur-  
bation de la fonction respiratoire ou de trouble du langage (risque  
d’obstruction des VAS ou d’inhalation). Mettre une Guédel en cas de  
besoin.  
Installer le patient :  
en général, en décubitus dorsal, tête surélevée à 30° ;  
en PLS s’il vomit.  
Faire attention à la position des membres déficitaires  
(
cf. « Installation du patient »).  
Laisser le patient à jeun strict jusqu’à nouvel ordre.  
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Paramètres vitaux  
PA aux 2 bras : rechercher une dissection aortique, signe de gravité (dif-  
férentiel aux 2 bras de 3 points).  
Rythme et fréquence cardiaque : rechercher une arythmie pouvant être  
à l’origine d’un embole.  
Température : une hypothermie peut signer une atteinte des centres  
neurovégétatifs tandis qu’une hyperthermie peut être à l’origine de  
toubles de la conscience.  
Glycémie : diagnostic différentiel avec une hypoglycémie.  
SpO : rechercher une atteinte des fonctions respiratoires (d’origine  
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centrale ou par inhalation).  
FR : rechercher un critère de gravité.  
Aspect des pupilles : noter et signaler les différences de diamètre entre  
les deux yeux, signe de localisation.  
Évaluation de la douleur avec une échelle adaptée à l’état du patient  
(
douleur thoracique, céphalées…).  
La mydriase bilatérale est un signe de souffrance cérébrale. Une  
anisocorie (inégalité de diamètre des pupilles) est un signe  
d’engagement cérébral.  
La glycémie est essentielle pour le diagnostic différentiel d’une  
hypoglycémie qui peut donner un déficit moteur.  
Interrogatoire  
L’interrogatoire par l’infirmière d’accueil du patient ou de son entourage  
est fondamental pour affiner et compléter l’évaluation clinique, évaluer le  
niveau de gravité des lésions et anticiper la dégradation de l’état du  
patient. Il cible :  
la recherche des signes en faveur d’un AVC ou d’un AIT (cf. tableau ci-  
dessous) : notion de trouble de la déglutition, de trouble du langage et  
de troubles visuels ;  
la recherche de la persistance ou la régression complète du déficit ;  
l’existence de clonies ou d’une crise d’épilepsie, signe de souffrance  
cérébrale ;  
les signes d’engagement cérébral ;  
dans tous les cas : la date et l’heure du début du déficit ;  
le profil médical du patient :  
les antécédents médicaux, chirurgicaux (AVC anciens, pathologies pul-  
monaires et cardiaques ++…) et psychiatrique (dépression) ; les facteurs  
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de risque susceptibles d’entraîner des complications et de mettre en jeu  
le pronostic vital (HTA, diabète, hypercholestérolémie, tabac) ;  
le traitement en cours, notamment anticoagulant, qui est un facteur de  
gravité ;  
le profil psychosocial : conditions de vie, personnes ressources, situation  
familiale et professionnelle.  
Éléments en faveur d’un AVC  
Constatation soudaine  
De la moitié de la face avec Paralysie faciale centrale  
d’une faiblesse ou d’un chute de la commissure  
Paralysie brachio-faciale  
en cas d’association  
d’une paralysie du  
engourdissement  
labiale d’un côté  
Du membre supérieur  
Du membre inférieur  
membre supérieur et de  
De la totalité de l’hémicorps la face  
(
hémiface, membre  
Hémiplégie, paresthésies  
supérieur, membre inférieur  
du même côté)  
Trouble brutal de la vision Ne voit plus d’un œil  
Cécité monoculaire  
Amputation de la moitié du Hémianopsie latérale  
champ visuel d’un côté  
homonyme.  
Trouble brutal de la  
parole  
Impossibilité d’articuler le  
moindre mot  
Aphasie de Broca  
Aphasie de Wernicke  
Incompréhension des mots.  
Le patient utilise un mot  
pour un autre, ou bien des  
paraphrases  
Trouble brutal de la  
marche  
Instabilité à la marche  
Trouble de l’équilibre  
Chute soudaine associée à  
un déficit  
Ataxie  
Vertige  
Céphalée brutale  
Céphalée intense et  
persistante à début brutal  
Hémorragie méningée  
fortement suspectée  
«
explosive »  
À ce stade le diagnostic d’AVC est suspecté. Il est impossible de dire s’il  
est ischémique ou hémorragique. Seule l’imagerie permettra d’orienter le  
diagnostic.  
Installation, conditionnement  
L’installation du patient suspect d’un AVC est fondamentale dans la pré-  
vention des risques trophiques (cf. encadré).  
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INSTALLATION DU PATIENT SUSPECT DUN AVC  
Le patient est installé en décubitus dorsal, un oreiller placé sous la tête  
pour la surélever à 30° (diminuer la pression intracrânienne) et empêcher  
l’inflexion latérale du cou.  
Le membre supérieur déficitaire est posé sur un coussin, le bras en rota-  
tion neutre, en abduction à 60°, 30° d’antépulsion, le coude fléchi à 40°. La  
main en semi-pronation est posée sur une mousse, les doigts écartés en  
extension, le pouce en abduction.  
Le membre inférieur est placé en rotation neutre, la hanche et le genou  
sont positionnés en rectitude, la cheville est maintenue à angle droit.  
S’assurer de la mise en sécurité du patient : mettre les barrières, expli-  
quer l’impossibilité de se lever et la nécessité de demander de l’aide en cas  
de besoin.  
Orientation  
Identifier le trouble neurologique comme une urgence vraie :  
libérer une salle d’examen rapidement pour sa prise en charge.  
Cette salle doit permettre d’oxygéner et d’aspirer le patient si  
besoin, d’effectuer une surveillance continue.  
L’infirmier(e) d’accueil a effectué son évaluation initiale grâce à un pro-  
tocole ou un algorithme décisionnel, propre au service. Elle attribue un  
ordre de priorité d’emblée équivalent à une « urgence vraie » voire  
davantage en fonction des paramètres vitaux relevés.  
Il faut prévoir une dégradation rapide du patient et l’installer rapide-  
ment en salle de soins équipée de :  
prise d’O ;  
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prise de vide avec système d’aspiration prêt à l’emploi ;  
scope.  
Elle alerte l’équipe médico-infirmière du secteur soins de l’installation  
prioritaire du patient.  
L’intervention précoce des assistants sociaux permet d’améliorer la qua-  
lité de la prise en charge globale du patient et son devenir.  
Un protocole doit être établi afin de permettre à l’IOA d’alerter  
rapidement ces services.  
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Accident vasculaire cérébral  
Bilan biologique  
NFS, plaquettes : recherche d’une contre-indication à la fibrinolyse ou  
un trouble de la coagulation sanguine.  
Glycémie.  
TP, INR : recherche d’un sous-dosage en faveur d’un AVC ischémique  
ou d’un surdosage en faveur d’une origine hémorragique.  
TCK.  
Ionogramme sanguin.  
Mise en place d’une voie veineuse périphérique avec du NaCl 0,9 %.  
Ne pas perfuser du côté déficitaire.  
Faire un ECG à la recherche de troubles du rythme.  
En cas de coma, la survenue de certains mouvements doit alerter immé-  
diatement sur un état sévère :  
Signes de décérébration : extension, adduction et rotation interne des  
membres supérieurs (témoigne d’une souffrance sévère du tronc céré-  
bral).  
Signes de décortication : flexion et adduction des membres supérieurs,  
extension des membres inférieurs. La décortication indique une souf-  
france hémisphérique étendue.  
Toute aggravation imposera d’alerter le médecin.  
Bilan radiologique  
Scanner cérébral en urgence sans injection de produit de contraste  
Il confirme le diagnostic d’AVC.  
Dans l’AVC ischémique constitué, il révèle :  
une zone hypodense ;  
sa localisation ;  
son étendue et son retentissement sur les zones saines du cerveau avec  
existence éventuelle d’un œdème (effacement des sillons corticaux) ;  
un effet de masse et de signes d’engagement avec déviation de la ligne  
médiane comprimant la partie cérébrale saine ;  
un examen normal s’il est fait trop tôt ; une réévaluation dans les 48 h  
est nécessaire.  
Dans les AIT, il est le plus souvent normal mais il permet d’écarter un  
autre diagnostic.  
Dans l’AVC hémorragique :  
il visualise une zone hyperdense intra-parenchymateuse ;  
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Accident vasculaire cérébral  
Intubation avec ventilation assistée si l’état de conscience est insuffisant  
Glasgow < 8) ou s’il existe des troubles de la ventilation.  
(
Traitement de la douleur par antalgique IV.  
Surveillance et traitement de la pression artérielle : respecter une ten-  
sion artérielle élevée pour assurer un bon débit de perfusion cérébrale.  
Surveillance et maintien d’une glycémie à la normale.  
Mesures spécifiques aux urgences  
Traitement antihypertenseur  
Il est instauré si :  
AVC hémorragique et PA > 185/110 mm Hg ;  
AVC ischémique :  
sans indication de fibrinolyse et PA > 220/120 mm Hg ;  
indication de fibrinolyse et PA > 185/110 mm Hg.  
Il est recommandé d’utiliser un antihypertenseur par voie IV, en seringue  
électrique, sans dose de charge pour éviter les variations brutales de PA.  
Les recommandations proposent trois molécules : nicardipine, urapidil et  
labétalol.  
Prévention des accidents thromboemboliques  
HBPM à dose préventive dès les 24 premières heures.  
Noter l’heure et le point d’injection des HBPM.  
Bas de contention élastiques.  
Antiagrégant plaquettaire type Aspirine à la dose de 160 à 300 mg/j si  
AVC ischémique et pas d’indication à une fibrinolyse.  
Traitement anticoagulant à dose curative : réservé à quelques indica-  
tions et après discussion dans les AVC ischémiques. Uniquement si une  
cause cardiaque hautement emboligène existe : prothèse valvulaire  
mécanique, rétrécissement mitral en fibrillation auriculaire, thrombus  
de l’oreillette ou ventriculaire gauche, cardiomyopathie dilatée, infarc-  
tus du myocarde de moins de 4 semaines.  
Prévoir le bilan sanguin de contrôle (TP-TCA-INR) dans la feuille de  
transmission pour le service.  
Insulinothérapie  
En cas de glycémie > 10 mmol/L.  
Traitement de l’œdème cérébral  
Perfusion de mannitol toutes les 6 h.  
Pas de corticoïdes.  
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Accident vasculaire cérébral  
Orientation du patient  
Accident vasculaire  
S’assurer des indications et contre-indications au  
ischémique constitué traitement fibrinolytique  
de moins de 3 h  
Transférer le patient en unité neurovasculaire s’il n’y est  
pas déjà  
Ne pas perdre de temps  
Accident vasculaire  
Traitement antiagrégant plaquettaire (160 à 300 mg  
ischémique constitué d’Aspégic) et les mesures de traitement déjà énumérées  
ne rentrant pas dans Pas d’anticoagulant à dose efficace sauf cause emboligène  
les critères de  
fibrinolyse  
Hospitalisation dans un service spécialisé dans la prise en  
charge des AVC  
AIT  
Hospitalisation pour compléter le bilan étiologique et  
traitement par antiagrégant plaquettaire  
Le bilan étiologique devrait être fait dans les 48 h  
AVC hémorragique  
Avis neurochirurgical  
Transfert en SMUR après accord  
Thrombophlébite  
cérébrale  
Hospitalisation et traitement anticoagulant à dose curative  
Pas de sonde urinaire systématique du fait du risque infectieux : la  
sonde urinaire ne sera mise en place que s’il existe un globe vésical.  
Surveillance  
Les informations obtenues par l’interrogatoire du patient ou de son  
entourage sont consignées dans le dossier de soins.  
L’installation du patient est adaptée au déficit (confort), à l’existence de  
vomissements (position latérale de sécurité) et à l’état de conscience.  
La voie veineuse périphérique est perméable.  
Le patient est bien coloré. S’il est intubé, la ventilation est efficace et les  
sécrétions sont aspirées.  
La douleur est contrôlée.  
Les moyens de communications sont adaptés au patient (sonnette pour  
le patient aphasique).  
La surveillance des paramètres est continue et consignée sur une feuille  
de surveillance.  
S’assurer du bon fonctionnement du monitoring cardiaque, tensionnel  
et du saturomètre.  
Les scores de Glasgow, NIHSS ainsi que l’état des pupilles sont réguliè-  
rement consignés.  
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