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TROUBLES DE LA CONSCIENCE  
TROUBLES DE LA CONSCIENCE  
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Coma  
Objectifs  
Connaître la prise en charge immédiate :  
Protéger les voies aériennes supérieures.  
Préserver une bonne hémodynamique.  
Lutter contre l’œdème cérébral.  
Continuer à rechercher les causes, évaluer les séquelles.  
Le coma est une urgence absolue car il met en jeu le pronostic vital.  
Définition  
Coma vient du grec kôma qui signifie « sommeil profond ». Ce terme est  
utilisé actuellement pour dénommer un trouble de la conscience allant de  
la simple somnolence à l’état de mort apparent.  
Le diagnostic est clinique : il se fait au lit du patient.  
L’évaluation de la gravité du coma se fait à l’aide de l’échelle de Glasgow.  
L’interrogatoire, l’examen clinique et les examens complémentaires per-  
mettront de faire le diagnostic étiologique, c’est-à-dire d’en déterminer la  
cause.  
Signes : échelle de Glasgow  
L’échelle de Glasgow (voir fiche 195 partie IV) est une classification  
internationale des comas. Elle constitue un outil de référence et de  
communication sur la profondeur du coma entre les différents acteurs  
de l’urgence : pompiers, infirmiers, médecins.  
Elle est simple et reproductible d’un soignant à l’autre.  
Elle analyse trois critères : l’ouverture des yeux, la réponse verbale et la  
réponse motrice. Le meilleur score réalisé est noté.  
Elle ne prend en compte ni l’aspect des pupilles, ni l’évaluation d’un  
déficit moteur. L’analyse se fait au lit du patient en le regardant réagir  
aux différentes questions posées mais aussi aux différentes stimulations  
douloureuses :  
Exemple de questions simples :  
-
-
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« Ouvrez les yeux ! »  
« Comment vous appelez-vous ? »  
« Où êtes-vous ? »  
« Serrez-moi la main droite ! »  
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Coma  
Les différentes stimulations douloureuses utilisées sont :  
-
-
-
le frottement du sternum avec la main fermée ;  
la pression du lit de l’ongle ;  
la pression bilatérale de l’angle de la mâchoire derrière les branches  
montantes (manœuvre de Pierre Marie et Foix).  
Le score de Glasgow va de 3 à 15, en faisant la somme des 3 items. Un  
score inférieur à 8 est en rapport avec un coma profond qui nécessitera  
une intubation avec ventilation assistée.  
Premiers gestes – Questions au patient  
Premiers gestes  
Identifier le trouble de conscience comme une urgence.  
Toute altération de la conscience impose l’installation du patient  
en PLS sauf en cas de trauma du rachis.  
Réaliser une glycémie capillaire à la recherche d’une  
hypoglycémie.  
Accueil par l’IOA  
Observation clinique :  
À la recherche de signes de localisation (asymétrie pupillaire, trouble du  
langage, mouvements oculaires, toute asymétrie en général).  
Évaluation des fonctions vitales.  
Éléments en faveur d’une crise convulsive (morsure de langue).  
Paramètres vitaux :  
Glycémie (+++).  
Réflexe pupillaire (anisocorie, mydriase…).  
PA aux deux bras.  
Pouls, FR, SpO , température.  
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Recueil de l’histoire du patient :  
Antécédents médicaux et chirurgicaux.  
Traitements suivis (ordonnances ++).  
Événements marquants survenus les jours précédents (céphalées,  
dépression, traumatisme…).  
Témoignage des personnes ayant assisté au malaise : circonstances de  
survenue…  
En box  
Installer le patient dans une salle pourvue du matériel d’oxygénation,  
d’aspiration, d’un chariot d’urgence, d’un scope.  
Assurer le respect des éléments vitaux :  
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Libération des voies aériennes en retirant de la bouche un éventuel den-  
tier et en s’assurant de la vacuité de la cavité buccale en aspirant d’éven-  
tuelles sécrétions.  
Mettre le patient en position latérale de sécurité en cas de vomissements  
afin d’éviter l’aggravation des troubles respiratoires par inhalation.  
Respecter l’axe tête-cou-tronc en cas de suspicion de traumatisme du  
rachis cervical.  
Mesurer les paramètres vitaux :  
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-
-
-
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Glycémie capillaire.  
PA aux deux bras.  
Pouls.  
Température corporelle.  
Saturation en oxygène.  
Oxygéner le patient si la saturation en oxygène est insuffisante à l’aide  
d’un masque à haute concentration.  
Maintenir le cou à l’aide d’une minerve jusqu’à ce que les  
radiographies du rachis cervical soient faites. Garder à l’esprit que  
tout traumatisé crânien est susceptible d’être un traumatisé du  
rachis cervical jusqu’à preuve radiologique du contraire : être  
vigilant dans toute mobilisation du patient.  
Apprécier la gravité du coma par l’échelle de Glasgow. Si le score est  
inférieur à 8, alerter le médecin pour une éventuelle intubation avec  
ventilation assistée. Préparer le matériel prévu à cet effet.  
Mise en place d’une voie veineuse périphérique avec du NaCl 0,9 %.  
Ne pas perfuser de soluté glucosé sauf si une hypoglycémie est  
objectivée par la glycémie capillaire. On injectera dans ce cas du  
glucosé à 30 % en IVD.  
Déshabiller complètement le patient.  
Examiner la peau à la recherche :  
d’hématome ou de plaie témoin d’un traumatisme ;  
de trace d’injection révélant un terrain de toxicomanie ;  
de purpura, ce qui, en association avec des troubles de conscience et de  
la fièvre, fera suspecter un purpura fulminans et induira une prise en  
charge spécifique (QS) ;  
de marbrures signant un état de choc.  
Rechercher les signes de localisation.  
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Coma  
Réflexe pupillaire : rechercher des signes de gravité (anisocorie,  
mydriase unilatérale aréactive, myosis serré aréactif).  
Rechercher les signes méningés en dehors d’un traumatisme du rachis  
cervical.  
Rechercher les signes témoins d’une comitialité.  
Interrogatoire  
L’interrogatoire du patient est parfois impossible, c’est pourquoi celui de  
l’entourage est fondamental : la famille, le médecin traitant, les gens qui  
ont assisté à l’installation du trouble de conscience. Recueillir tous les élé-  
ments permettant d’alimenter l’anamnèse.  
Les examens complémentaires seront ciblés en fonction de l’interrogatoire  
et de l’examen clinique (cf. infra).  
Prise en charge – Bilans, traitement  
On prélèvera un bilan biologique nécessaire à l’orientation diagnosti-  
que.  
Le scanner cérébral sera demandé en urgence sans injection de produit  
de contraste devant tout trouble de conscience associé à des signes de  
localisations. L’injection de produit de contraste pourra être décidée par  
le radiologue.  
La ponction lombaire pourra être indiquée.  
Le traitement à ce stade est symptomatique, associé aux mesures déjà  
énumérées :  
Surveiller la PA, qui doit assurer un bon débit de perfusion cérébrale.  
Surveiller la température et administrer des antipyrétiques de type para-  
cétamol IV.  
Évaluer la douleur et la traiter par un antalgique IV.  
Anticonvulsivant de type benzodiazépine en cas de mouvements con-  
vulsifs : Valium 10 mg ou Rivotril 1 mg en IV de première intention, puis  
Prodilantin ou Gardénal devant la persistance des crises.  
Surveiller le patient de façon continue, l’informer si possible sur les dif-  
férents examens réalisés, sinon penser à informer régulièrement la  
famille sur l’avancée de la prise en charge.  
Maîtrise de la glycémie avec Actrapid au PSE si nécessaire.  
Faire une fiche de surveillance horaire en notant : la PA, le pouls, la tem-  
pérature, la saturation en oxygène, le Glasgow, l’aspect des pupilles, la  
diurèse, la FR, la glycémie.  
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Coma  
La survenue d’une anisocorie (inégalité de diamètre entre les deux  
pupilles) est un élément de gravité mettant en jeu le pronostic vital.  
Surveiller l’appareil respiratoire en cas de ventilation assistée.  
Protéger le patient par des barrières de sécurité afin d’éviter les chutes  
du brancard en cas d’agitation. Demander la prescription d’une séda-  
tion ou d’un antalgique.  
L’accompagner au scanner avec l’appareil de monitoring et rester à ses  
côtés pour palier à toute aggravation. Le patient doit être parfaitement  
calme pour avoir un scanner de bonne qualité et, de ce fait, la prépara-  
tion et la mise en condition consistent à traiter l’agitation par une séda-  
tion IV.  
EN CAS DE SUSPICION DE MÉNINGITE  
Isoler le patient jusqu’aux résultats de la ponction lombaire.  
Porter un masque, des gants et une surblouse.  
Limiter le nombre d’intervenants dans la pièce où il se trouve.  
Préparer le matériel nécessaire à la ponction lombaire.  
Transporter en urgence le prélèvement au laboratoire.  
Certaines intoxications médicamenteuses induisant un coma  
peuvent être traitées par l’administration d’un antidote :  
Flumazénil (Anexate) : antidote des intoxications aux  
benzodiazépines.  
Naloxone (Narcan) : antidote des intoxications aux opiacés.  
Atropine : antidote des carbamates.  
Surveillance – Évaluation  
À la recherche du diagnostic étiologique  
Le diagnostic étiologique comprend :  
l’interrogatoire ;  
la recherche des signes de localisations ;  
la recherche des signes en rapport avec une crise convulsive ;  
la recherche de signes méningés ;  
les examens complémentaires :  
biologie (métabolique et toxique ++) ;  
radiographie, PL, EEG, scanner, fond d’œil, angiographie…  
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Coma  
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES  
Les examens complémentaires sont orientés en fonction de l’interrogatoire  
et de l’examen clinique.  
Comas  
Fébrile  
Non fébrile  
Signes de localisation  
Signes de localisation  
Non  
Oui  
Non  
Oui  
Si signes  
méningés _ PL  
Scanner  
cérébral  
- Éliminer une hypoglycémie  
-
Scanner cérébral  
-
-
-
-
-
Méningite  
- Installation brutale  
- AVC ischémique ou  
hémorragique  
- Tumeur cérébrale  
- Hématome sous dural  
- Hématome extradural  
Méningo-encéphalite  
Paludisme  
Hémorragie méningée  
- Installation progressive  
Toxique  
-
-
Abcès cérébral  
Toxocérébral  
État de choc  
Déshydratation  
Métabolique  
Diagnostic étiologique des comas.  
Examens complémentaires, fonction de l’examen clinique  
Examens  
Examen clinique  
Diagnostic attendu  
complémentaires  
Trouble de conscience Éliminer une  
avec signe de hypoglycémie : glycémie AVC ischémique ou  
localisation sans fièvre capillaire hémorragique (QS)  
Hypoglycémie  
Faire un scanner cérébral Hématome sous dural  
sans injection de produit Hématome extradural  
de contraste  
Hématome intracérébral  
Tumeur cérébrale  
Trouble de conscience Scanner cérébral  
avec signe de  
Abcès cérébral  
Toxoplasmose cérébrale  
localisation et fièvre  
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Coma  
Examens complémentaires, fonction de l’examen clinique (suite)  
Examens  
Examen clinique  
Diagnostic attendu  
complémentaires  
Trouble de conscience Bilan infectieux :  
sans signe de hémocultures, ECBU,  
État de choc septique  
Méningite, encéphalite  
localisation avec fièvre radiographie de thorax  
PL  
Une hémorragie méningée vue  
tardivement peut avoir 38 °C  
Recherche de paludisme Neuropaludisme  
(
contexte de voyage)  
Déshydratation, surtout chez  
la personne âgée  
Ionogramme sanguin  
Trouble de  
conscience :  
Scanner cérébral, associé Hémorragie méningée  
si besoin à une PL.  
sans signe de  
localisation  
sans fièvre  
d’installation brutale  
Trouble de  
conscience :  
Glycémie  
Hypo- ou hyperglycémie  
Hypo- ou hypernatrémie  
Insuffisance rénale  
Ionogramme sanguin  
Urémie, créatinémie  
Calcémie  
sans signe de  
localisation  
Hypercalcémie  
sans fièvre  
d’installation  
Gaz du sang  
Bilan hépatique, TP  
Encéphalopathie respiratoire  
chez l’insuffisant respiratoire  
chronique.  
progressive  
Encéphalopathie hépatique du  
cirrhotique  
Trouble de  
conscience :  
Alcoolémie  
Dosage de CO sanguin  
Ivresse ou sevrage  
Intoxication au CO  
sans signe de  
Recherche de stupéfiants Overdose  
localisation  
dans les urines  
Recherche de  
Intoxications  
médicamenteuses :  
psychotropes dans le sang benzodiazépine,  
sans fièvre  
d’installation  
progressive  
avec suspicion  
d’intoxication  
et les urines  
Dosage de certains  
médicaments  
antidépresseur, neuroleptique,  
barbiturique  
Trouble de conscience Glycémie  
Tous les diagnostics sus-cités  
peuvent s’accompagner de  
crises convulsives  
Fréquemment : épileptique  
connu ayant arrêté son  
traitement  
associée à des crises  
convulsives (QS)  
Ionogramme sanguin  
Dosage de certains  
antiépileptiques  
Scanner cérébral  
EEG  
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Coma  
Orientation  
Informer le patient sinon la famille de son orientation.  
Si le traitement est neurochirurgical, assurer le transfert du patient dans  
le service de neurochirurgie après accord téléphonique. La surveillance  
constante du patient sera assurée par l’équipe du SAMU durant le  
transfert.  
Si le scanner a montré un volumineux œdème cérébral, il sera possible  
de diminuer la pression intracrânienne par la perfusion de mannitol IV.  
On utilisera des corticoïdes IV dans le cas d’œdème cérébral associé à  
une tumeur cérébrale.  
Le patient intubé avec ventilation assistée sera hospitalisé en réanima-  
tion.  
Tous les gestes et actes thérapeutiques sont consignés dans la fiche de  
transmission.  
Fiche 4, Accident vasculaire cérébral.  
Fiche 5, Épilepsie de l’adulte.  
Fiche 21 à 22, Intoxications.  
Fiches 195, Échelle de Glasgow.  
Fiche 123, Ponction lombaire.  
Fiche 117, Intubation.  
Fiches 141 à 143, Ventilation.  
Fiches 125, Prélèvement d’organes.  
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