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FIÈVRE  
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Paludisme  
Objectifs  
Savoir évoquer un accès palustre devant une fièvre.  
Prendre en charge le bilan et le traitement en l’adaptant à l’état du  
patient.  
Définition  
Le paludisme est une maladie infectieuse due à un parasite du genre Plas-  
modium. Il est transmis lors du repas sanguin du moustique femelle du  
genre anophèle.  
Il existe quatre espèces de Plasmodium pathogènes chez l’homme :  
le Plasmodium falciparum qui donne les accès les plus graves mais sans  
rechute tardive ;  
le Plasmodium vivax ;  
le Plasmodium ovale ;  
le Plasmodium malariae.  
Après la piqûre de l’insecte, le parasite se développe et se transforme dans  
le foie. Au bout de 5 à 15 jours, sans symptôme, le parasite quitte le foie  
par vagues et infeste les hématies dans lesquelles il se multiplie. Lorsque  
les hématies éclatent, les signes de la maladie apparaissent : fièvre, cépha-  
lées, nausées, asthénie…  
Les zones de transmission du paludisme et de résistance du parasite  
varient. En 2008, on peut très schématiquement partager le monde en  
trois zones :  
Afrique noire et Guyane, où le paludisme est très prévalent et où se  
transmet principalement le falciparum.  
Asie, où le paludisme est presque rare et où se transmettent principale-  
ment les autres Plasmodiums (sauf régions très particulières).  
Europe, Amérique du Nord, où on ne voit que des paludismes d’impor-  
tation. La France est le pays d’Europe qui en reçoit le plus.  
Signes  
Les signes suivants, pouvant paraître très banals, doivent être interprétés  
dans le contexte d’un retour de voyage :  
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Paludisme  
Fièvre souvent isolée ou avec frissons et sueurs.  
Céphalées.  
Nausées, vomissements.  
Asthénie.  
Toute fièvre chez un patient revenant depuis moins de trois mois  
d’une zone endémique est un paludisme jusqu’à preuve du  
contraire (quels que soient les signes associés).  
Signes de gravité selon l’OMS  
Ces signes de gravité « officiels » (cf. tableau) sont tardifs. Lorsqu’ils sont  
présents la gravité est évidente et la réanimation s’impose d’urgence. Or,  
à ce stade, elle peut déjà être mise en échec.  
Signes de gravité (OMS)  
Trouble de la conscience  
Convulsions  
Insuffisance rénale (créatinine  
 265 µmol/L)  
Ictère  
État de choc  
Œdème pulmonaire, détresse  
respiratoire aiguë  
Acidose métabolique  
Hypoglycémie ( 2,2 mmol/L)  
Anémie sévère (Hb  6 g/dL)  
Hémorragie, troubles de l’hémostase  
Hémoglobinurie  
Bilirubine totale  50 µmol/L  
Parasitémie > 4 %  
Facteurs de gravité à considérer aux urgences  
Des signes permettent une discrimination précoce des malades afin de  
débuter le traitement adapté et d’éviter l’aggravation (cf. tableau).  
Facteurs de gravité  
Retard de diagnostic ou du traitement, Présence de vomissements, voire  
délai de plus de 10 jours depuis le retour simplement de nausées  
Absence de prophylaxie  
Immunodéprimé  
Enfant en bas âge  
Difficulté de suivi du traitement  
ambulatoire  
Simple ralentissement idéique (excellent  
signe précoce de l’accès pernicieux)  
Élévation modérée de la créatinine, des  
transaminases, de la bilirubine  
La présence d’un seul de ces facteurs de gravité doit conduire à  
débuter un traitement d’urgence et en hospitalisation.  
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Paludisme  
Certains diagnostics sont à considérer car les signes peuvent être similai-  
res :  
méningite : en cas de suspicion, on associera à la recherche de paludisme  
une ponction lombaire ;  
dengue (arbovirose) : il s’agit d’un diagnostic que l’on évoque une fois  
que le paludisme a été formellement éliminé. Le diagnostic se fait sur une  
sérologie spécifique.  
Premiers gestes – Questions au patient  
L’interrogatoire du patient ou de l’entourage précise le contexte :  
Voyage récent dans une zone de transmission palustre.  
Faire préciser la durée du voyage, la date du retour, les lieux visités.  
Y a-t-il eu prise de prophylaxie antipalustre ? Laquelle ? À quelle dose ?  
Y a-t-il eu des tentatives de traitement de l’épisode fébrile et par quels  
médicaments ?  
L’interrogatoire est essentiel.  
Évaluer l’état clinique du patient en contrôlant les paramètres : PA,  
pouls, température, FR, saturation en O .  
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Évaluer l’état de la conscience.  
Prise en charge – Bilans, traitement  
Au minimum :  
NFS.  
Frottis sanguin avec goutte épaisse (résultat obtenu en 1 h) et recherche  
des antigènes du P. falciparum.  
Bilan hépatique complet.  
Hémostase.  
Hémoculture.  
Ionogramme, créatinine, urée, glycémie.  
ECG.  
Confirmer le diagnostic par le frottis sanguin.  
Récupérer le résultat le plus rapidement possible.  
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Paludisme  
Accès de paludisme simple : aucun signe de gravité ni aucun  
facteur de risque  
Commencer le traitement par voie orale :  
Quinine (Quinimax) 8 mg/kg toutes les 8 h pendant 7 jours (sans dépas-  
ser 2 g/24 h) .  
Donner la première prise à l’hôpital.  
Autres traitements possibles :  
Halofantrine (Halfan).  
Méfloquine (Lariam).  
Malarone, traitement cher mais efficace et très bien toléré : 4 compri-  
més à prendre au cours d’un repas à 24 h d’intervalle 3 jours de suite.  
Expliquer l’importance du traitement et de la posologie.  
Accès de paludisme sévère : signes de gravité ou facteur de risque  
Pose d’une voie d’abord : remplissage et apport de glucosé adaptés à  
l’état clinique et hydroélectrolytique.  
Quinine IV (Quinimax) :  
8 mg/kg toutes les 8 h au PSE.  
Possibilité de faire une première dose de charge à raison de 16 mg/kg à  
passer en 4 h au PSE.  
Débuter les gestes techniques nécessaires à la sécurité du patient en  
fonction de son état clinique.  
Débuter le traitement en urgence, le pronostic en dépend.  
Surveillance – Évaluation  
Surveiller le bon débit du traitement et du soluté de perfusion.  
Tolérance :  
Paramètres cliniques (FC, FR, PA, température, conscience).  
Glycémie capillaire (risque d’hypoglycémie).  
Transmissions écrites de tous les soins faits au patient à joindre au dos-  
sier médical.  
Orientation  
Admission en réanimation dès le moindre signe neurologique ou appa-  
rition du moindre signe de gravité.  
Admission en médecine (ou UHCD) en absence de signe de gravité mais  
présence d’un facteur de risque : un traitement oral et une sortie pour-  
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Paludisme  
ront être rapidement programmés en cas d’évolution favorable après  
les premières heures.  
Retour au domicile en relais de l’hospitalisation ou immédiatement en  
absence de facteur de risque : traitement oral avec suivi par le médecin  
traitant ou une autre structure médicale ; ce patient doit être revu par  
un médecin dans les 48 à 72 h pour évaluer l’efficacité du traitement.  
Bien s’assurer que le traitement sera disponible en ville et qu’il est  
compris par le patient ou son entourage.  
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