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Méningite  
Objectifs  
Établir un diagnostic rapide.  
Reconnaître les signes de gravité d’une méningite.  
Adapter la prise en charge à l’état du patient.  
Mettre en route une antibiothérapie adaptée le plus rapidement possible.  
Définition  
Infection d’origine bactérienne ou virale touchant le système nerveux  
central, plus particulièrement les méninges.  
Germes le plus souvent en cause :  
Entérovirus.  
Méningocoque (A, B ou C).  
Pneumocoque.  
Listeria.  
Haemophilus.  
Physiopathologie :  
Incubation de 2 à 3 jours.  
Transmission par la salive et les mucosités rhinopharyngées, provenant  
le plus souvent de porteurs sains.  
Le germe gagne les méninges par voie hématogène.  
Signes  
Orientation vers une méningite  
Interrogatoire.  
Examen clinique :  
Fièvre, frissons, céphalées très intenses inhabituelles, prolongées, avec  
vomissements en jet et nausées.  
Nuque raide, douloureuse.  
Photophobie.  
Position spontanée en chien de fusil.  
Signes de Kernig (déclenchement de céphalées par la flexion des mem-  
bres inférieurs, jambes tendues) ou de Brudzinski (flexion réflexe des  
cuisses quand on fléchit la nuque). Ces deux signes sont rarement pré-  
sents mais très spécifiques.  
Hyperesthésie cutanée.  
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Orientation vers la gravité  
Examen clinique :  
Troubles de la conscience.  
Signes de localisation : déficits moteurs ou sensitifs, troubles du lan-  
gage.  
Crise comitiale.  
Hypotension.  
Marbrures.  
Un purpura (taches violacées ne s’effaçant pas à la vitropression)  
constitue une urgence absolue (trouble de la coagulation).  
Gravité liée au terrain :  
Terrain immunodéprimé quelle qu’en soit la cause.  
Retard de diagnostic ou de traitement.  
Corticothérapie.  
Éthylisme chronique.  
Splénectomie.  
Diabète.  
Suspecter une infection des méninges ou du SNC devant :  
des troubles de la conscience ou du comportement avec fièvre ;  
des convulsions ou crises partielles avec fièvre.  
Premiers gestes – Questions au patient  
Évaluer la gravité des symptômes.  
Déshabiller et observer le patient dès l’arrivée.  
Fièvre + éruption cutanée  urgence absolue.  
Limiter les intervenants.  
Intervenir avec masque et gants.  
Rapidité des gestes techniques et traitement adapté.  
L’efficacité et la précocité du traitement sont les éléments  
essentiels du pronostic.  
Prise en charge – Bilans, traitement  
La prise en charge est fonction de l’évaluation réalisée par l’IOA.  
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Méningite  
En cas de signes de gravité  
En particulier, devant des taches purpuriques avec fièvre : considérer un  
purpura fulminans. Il y a urgence absolue (cf. encadré).  
Présence immédiate d’un médecin.  
Installer rapidement le patient en SAUV.  
Port d’un masque par tout le personnel et le patient (limiter les interve-  
nants).  
Déshabiller complètement le patient (délimiter les lésions cutanées).  
Surveillance scopique (PA, pouls, température, SpO ) et conscience.  
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Pose de deux voies d’abord veineuses, voire voie centrale.  
Bilan sanguin si l’état du patient le permet : NFS, hémostase, iono-  
gramme, glycémie, acide lactique, bilan hépatique, hémoculture,  
groupe, rhésus, GDS artériel, fibrinogène.  
Débuter l’antibiothérapie sans attendre la ponction lombaire, à  
faire quand le patient est stabilisé.  
ECG, radiographie thoracique en SAUV.  
Pose d’une sonde urinaire ; débuter la diurèse horaire.  
Traitement  
Remplissage vasculaire avec cristalloïdes ou colloïdes.  
Antibiotiques : ceftriaxone (Rocéphine) ou céfotaxime (Claforan), 2 g IV  
à diluer dans 100 mL de G5 % ou de NaCl 0,9 %, à passer en 20 à  
30 min et amoxicilline, 2 g IV même dilution.  
Corticothérapie associée.  
Si le remplissage est inefficace : administrer des amines pressives (choc  
septique).  
Surveillance rigoureuse  
Surveillance toutes les 5 min (paramètres, état de conscience).  
Chariot d’urgence prêt.  
En cas de troubles de la conscience, envisager l’intubation.  
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PURPURA FULMINANS  
Continuer l’administration des solutés de remplissage.  
En cas d’état de choc non contrôlé, envisager la pose d’une voie centrale  
pour une réanimation efficace.  
Transfert en réanimation très rapidement.  
Patient risquant de faire un arrêt cardio-respiratoire ou des défaillances  
multiples, ce qui impose surveillance rigoureuse et rapidité des soins.  
En l’absence de signes de gravité  
Installer le patient en salle de soins.  
Port d’un masque par tout le personnel et le patient.  
Surveiller les paramètres et évaluer l’état de conscience initial.  
Poser une voie d’abord (pas de glucose avant la ponction lombaire pour  
ne pas fausser l’interprétation de la glycorachie).  
Prélever un bilan sanguin : NFS, hémostase, ionogramme, urée, créati-  
ninémie, glycémie, hémoculture.  
EVA : antalgique en cas de céphalées mal supportées (paracétamol  
25 mg/kg en IV) pour assurer de meilleures conditions lors de la ponc-  
tion lombaire.  
Préparer le matériel pour la ponction lombaire.  
Expliquer le soin au patient, le rassurer.  
Assister le médecin pour la ponction lombaire :  
1 tube en biochimie.  
2 tubes pour bactériologie et cytologie.  
Suivant la clinique, 1 tube supplémentaire à garder conservé au froid  
pour PCR herpès ou autres (BK, etc.).  
Acheminer très rapidement les tubes de ponction lombaire au  
laboratoire.  
Traitement  
L’aspect du LCR conditionne l’antibiothérapie en urgence :  
Liquide purulent : commencer le traitement antibiotique immédiate-  
ment après la ponction lombaire, sans attendre les résultats.  
Liquide clair :  
aucun signe de gravité : attendre les résultats des examens ;  
signes de gravité avec signes méningés d’évolution rapide : traiter avant  
les résultats des examens de façon empirique en s’orientant suivant le  
terrain et la clinique. Le traitement sera ensuite adapté à l’examen  
direct, la cytologie et la biochimie.  
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LCR clair  
LCR purulent  
Méningite virale, bactérienne à son  
début ou tuberculeuse  
Méningite bactérienne  urgence vitale.  
Le pronostic dépend du germe et de la  
précocité du traitement.  
Surveillance  
Poursuivre la surveillance pendant l’exécution des soins.  
À reporter dans le dossier infirmier.  
Absence de signes de gravité mais méningite confirmée  
Administrer l’antibiotique adapté sur prescription en respectant les  
doses et modes d’administration.  
Surveiller bonne perméabilité de la perfusion.  
EVA : antalgiques sur prescription si les céphalées sont mal tolérées.  
Surveiller la température pour évaluer l’efficacité des antibiotiques :  
antipyrétiques si la fièvre est mal tolérée.  
Surveiller : comportement du patient, température, état cutané.  
Rassurer le malade et l’entourage.  
INDICATIONS DU SCANNER CÉRÉBRAL EN URGENCE  
Obligatoire avant la ponction lombaire s’il y a signe de localisation, crise  
comitiale ou début progressif des symptômes, pour éliminer un abcès, une  
tumeur.  
En cas de suspicion de méningoencéphalite herpétique, après la ponction  
lombaire, faire une IRM et un EEG.  
Prophylaxie des sujets contacts  
Uniquement en cas de méningite à méningocoque :  
Il s’agit d’une urgence préventive. Pour être efficace, la débuter le jour  
même ou le lendemain du diagnostic.  
Seront traitées :  
les personnes vivant au domicile du patient ou ayant dormi dans la  
même pièce dans les 10 jours précédant la maladie ;  
les personnes ayant été en contact proche et répété dans les 10 jours  
précédant l’hospitalisation ;  
enfants et personnel si jeune enfant en crèche ou en maternelle ;  
uniquement les voisins de classe proches de l’enfant malade s’il est à  
l’école primaire ;  
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le personnel soignant ayant eu un contact direct avec la sphère ORL du  
patient (intubation).  
Déclaration obligatoire du cas du méningocoque à la DDASS.  
Traitement oral  
Adulte : rifampicine (Rifampicine) 600 mg 2 fois/j pendant 2 jours.  
Enfant de 1 mois à 12 ans : 10 mg/kg 2 fois/j pendant 2 jours.  
Enfant de moins de 1 mois : 5 mg/kg 2 fois/j pendant 2 jours.  
En cas d’allergie ou de contre-indication (grossesse) : spiramycine  
(
Rovamycine) pendant 5 jours.  
Vaccination proposée en complément du traitement si méningocoque  
A ou C.  
Pas de vaccination pour les enfants de moins de 18 mois.  
La rifampicine diminue l’effet des contraceptifs hormonaux.  
Surveillance – Évaluation  
Prise en charge rapide du patient et évaluation précoce de l’état du patient.  
Administrer rapidement les traitements en fonction de la gravité de  
l’infection pour un meilleur pronostic.  
Surveillance rapprochée et régulière jusqu’à une orientation adaptée à  
la gravité du patient.  
Signaler toute aggravation de la conscience.  
Surveiller l’état cutané.  
Joindre au dossier médical les transmissions claires et précises avant  
tout transfert.  
Orientation  
Purpura fulminans : hospitalisation en réanimation très rapidement.  
Méningite bactérienne sans signe de gravité : hospitalisation en réani-  
mation ou en service de médecine.  
Méningite supposée virale sans signe de gravité : hospitalisation 24 h  
en médecine, pas d’antibiothérapie.  
Fiche 30, Choc septique.  
Fiche 123, Ponction lombaire.  
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