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DOULEUR THORACIQUE  
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Suspicion d’embolie pulmonaire  
Objectifs  
Contribuer à établir le diagnostic précocement.  
Diminuer la morbidité et la mortalité.  
Définition  
L’embolie pulmonaire (EP) est une complication grave des maladies vei-  
neuses thromboemboliques : obstruction d’une artère pulmonaire, sup-  
pression du débit sanguin par un thrombus (membres inférieurs, pelvis,  
veine cave inférieure, cavités cardiaques, membres supérieurs), altération  
des échanges gazeux.  
Signes  
Dyspnée (polypnée), douleur basi-thoracique, toux, hémoptysie,  
anxiété.  
Autres signes :  
Tachycardie > 100/min.  
Insuffisance cardiaque droite.  
Thrombose veineuse profonde.  
Douleur abdominale (hypochondre droit, hépatalgie).  
Fièvre > 38 °C.  
Aucun signe clinique n’est spécifique d’une EP.  
L’absence de thrombose veineuse profonde n’élimine pas le  
diagnostic d’EP.  
Signes de gravité (cf. tableau) :  
Choc cardiogénique.  
Insuffisance respiratoire aiguë.  
Insuffisance cardiaque droite.  
Troubles de la conscience.  
L’entretien doit révéler les facteurs et/ou situations à risque (cf. tableau).  
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Suspicion d’embolie pulmonaire  
Facteurs de risque et situations à risque  
Facteurs de risque  
Situations à risques  
Oui Non  
Oui Non  
Contexte traumatologique récent :  
– Traumatisme grave  
Thrombophilie héréditaire :  
Mutation facteur V Leiden  
Mutation facteur II Leiden  
– Immobilisation fixe ou  
amovible  
Mutation C677T du gène MTHFR  
– Pansement étendu  
d’un membre inférieur  
(
brûlure, plaie)  
Anti-thrombine (ATIII), protéine C  
Contexte médical :  
(PC), Protéine S (PS)  
Dysfibrinogénémie (rare)  
– Insuffisance cardiaque  
décompensée (stade III  
ou IV)  
Élévation facteurs VIII, IX, XI, I  
– Infarctus du myocarde  
récent  
Antécédents de maladie  
thromboembolique  
– Insuffisance respiratoire  
aiguë  
Insuffisance veineuse  
– Déficit neurologique  
récent d’un membre  
inférieur  
Obésité (IMC > 30)  
– Infection aiguë récente  
Grossesse, post-partum < 6 mois  
– Maladie inflammatoire  
intestinale  
Traitement contraceptif oral ou  
traitement hormonal  
– Hyperstimulation  
ovarienne  
Cancer en évolution ou traité  
depuis moins d’1 an  
– Déshydratation  
importante  
Insuffisance cardiaque  
– Cathéter veineux  
central  
Insuffisance respiratoire  
chronique  
– Syndrome néphrotique  
(alb. < 20 g/l)  
Résistance à la protéine C activée  
– Suites de chirurgie  
(
non expliqué par une  
Suites de couches  
Voyage long  
thrombophilie), syndrome  
primaire des antiphospholipides,  
hyperhomocystéinémie  
Pilule + cigarette  
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Suspicion d’embolie pulmonaire  
Critères de gravité  
Forme massive  
Forme plus insidieuse  
Syncope initiale  
Tachycardie > 120/min  
Tachypnée majeure  
Cyanose  
Collapsus, choc (extrémités froides,  
marbrures, hypotension artérielle)  
Arrêt cardiaque  
Hypotension artérielle (< 90 mm Hg ou  
différentielle de 30 mm Hg par rapport  
à la PA habituelle)  
Insuffisance ventriculaire droite  
(déviation axiale droite, bloc de branche  
droit)  
Hypoxie et acidose métabolique,  
Facteurs associés : cardiopathie  
décompensée, BPCO  
Mode de révélation par un malaise ou  
une syncope  
Premiers gestes – Questions au patient  
Premiers gestes  
Rôle propre  
Installation du patient en respectant le lit strict avec position semi-assise.  
Rassurer le patient pendant tout le processus.  
Prise des paramètres : poids, fréquence cardiaque, pression artérielle  
aux 2 bras, fréquence respiratoire, SaO , température, évaluation de la  
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douleur (EN ou EVA).  
Surveillance clinique sous électroscope.  
Sur precription médicale  
Pose d’une voie veineuse périphérique : 500 mL NaCl 0,9 %.  
Réalisation d’un bilan sanguin minimum en fonction de la probabilité  
clinique :  
NFS (rechercher une anémie et une thrombopénie).  
Ionogramme urée-créatinine (recherche d’une insuffisance rénale).  
TQ (INR, valeur de base pour le suivi du traitement antivitamine K) et  
TCA (recherche d’un allongement révélateur d’une maladie de la coa-  
gulation).  
D-dimères (traduit l’activation de la coagulation).  
Réalisation d’un ECG dix-huit dérivations.  
Oxygénothérapie.  
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Suspicion d’embolie pulmonaire  
Interrogatoire  
L’interrogatoire identifie les facteurs de risque et les situations à risque.  
Les critères de gravité sont évalués par le médecin.  
Prise en charge – Bilans, traitement  
Bilans  
Calcul de la probabilité clinique  
Le médecin utilise le score de Genève révisé ou le score de Wells.  
L’évaluation du score de probabilité doit être impérativement  
prise en compte dans l’arbre décisionnel et noté sur le dossier  
médical.  
Examens complémentaires sur prescription médicale  
D-dimères : n’ont d’intérêt que si le résultat est négatif (sensibilité) car  
peu spécifiques.  
ECG : tachycardie, déviation axiale droite (aspect S1Q3) ; il peut être  
normal.  
Radiographie thoracique : surévaluation des coupoles diaphragmati-  
ques, épanchement pleural, infarctus pulmonaire ; elle peut être nor-  
male.  
Gaz du sang : n’ont pas d’intérêt diagnostique ; hypoxie-hypocapnie.  
Échographie-Doppler veineuse : la présence d’une thrombose veineuse  
profonde suffit à confirmer l’EP ; son absence n’élimine pas l’EP.  
Angioscanner thoracique : identifie les EP proximales et permet le dia-  
gnostic différentiel.  
Scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion : élimine l’EP si elle  
est négative.  
Angiographie pulmonaire : examen de référence, de moins en moins  
réalisé.  
Les examens seront réalisés en fonction de la démarche clinique  
avec calcul du score de probabilité.  
Prise en charge  
Toute suspicion d’EP de forte probabilité clinique doit être traitée  
jusqu’à confirmation du diagnostic.  
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Suspicion d’embolie pulmonaire  
Toute suspicion d’EP de faible probabilité clinique doit être confirmée  
avant traitement.  
L’héparine non fractionnée ou une HBPM peut être utilisée.  
Les thrombolytiques doivent être utilisés dans l’EP grave.  
Thrombus  
Thrombus au niveau de l’artère pulmonaire visualisé par l’angioscanner.  
Toute suspicion d’EP doit être confirmée ou infirmée.  
Orientation  
L’hospitalisation sera systématique et adaptée à la gravité : réanimation  
médicale pour les formes graves, cardiologie ou autre service de médecine  
pour les autres formes cliniques.  
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