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PATHOLOGIE MATERNO-FŒTALE  
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Hémorragie du post-partum précoce  
Objectifs  
Évaluer la gravité et gérer le temps.  
Veiller à la coordination entre les différents intervenants.  
Prendre en charge les transfusions sanguines éventuelles, gérer la traçabi-  
lité des dérivés sanguins.  
La prise en charge doit être immédiate. Aucun retard ne peut être  
toléré.  
Définition  
L’hémorragie du post-partum précoce (HPP) est une hémorragie qui sur-  
vient dans les 24 h après un accouchement. Elle est parfois difficile à  
quantifier. On estime que des pertes sanguines supérieures à 500 mL pour  
un accouchement par voie basse, et supérieures à 1 000 mL par césa-  
rienne constituent une HPP.  
L’HPP est la première cause de décès maternel en France. En maternité, la  
prise en charge de ces patientes est bien codifiée ; la prise en charge d’une  
hémorragie de la délivrance à domicile doit s’en inspirer. Les Smur partici-  
pent à la prise en charge des hémorragies de la délivrance également en  
cas de transfert d’une maternité vers un centre d’embolisation.  
Signes  
C’est la survenue d’une hémorragie de sang rouge à la vulve après un  
accouchement la plupart du temps normal et après la délivrance, sans  
signe avant-coureur. Tout saignement après la délivrance doit alerter. La  
première cause d’hémorragie est l’atonie utérine, défaut de rétraction uté-  
rine après la délivrance ; ensuite, les plaies de la filière génitale, puis  
d’autres causes plus rares.  
Pendant un accouchement, une femme perd environ moins de 500 mL de  
sang ; le saignement s’arrête après la délivrance quand l’utérus se con-  
tracte. La présence d’un globe utérin confirme la bonne contractilité de  
l’utérus.  
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Hémorragie du post-partum précoce  
Hémorragie du post-partum : observations cliniques  
Pertes  
sanguines  
500-1 000 mL  
10-15 %  
1 000-  
2 000 mL  
1 500-  
2 000 mL  
25-35 %  
2 000-  
3 000 mL  
35-45 %  
15-25 %  
Variation de Aucune  
Chute légère  
(70-  
80 mm Hg)  
Chute sensible Effondrement  
(50-  
70 mm Hg)  
la PA  
pression  
systolique)  
Symptômeset Palpitations  
(88-  
(
100 mm Hg)  
Faiblesse  
Agitation  
Pâleur  
Collapsus  
Polypnée  
signes  
Étourdissements Sueurs  
cliniques  
Tachycardie  
Tachycardie  
Oligurie  
Troubles de  
conscience  
PATIENTES À RISQUES  
Risque d’hémorragie mécanique d’origine : placenta praevia, césarienne,  
placenta accreta, surdistention utérine (grossesse multiple, hydramnios),  
utérus fibromateux, anomalies utérines.  
Risque lié à des anomalies de la coagulation préexistantes : hémophilie  
A, maladie de Willebrand.  
Maladies acquises de la coagulation : CIVD, complication de la pré-  
éclampsie.  
Risque lié au déroulement de l’accouchement : fièvre, travail rapide ou  
prolongé, traumatisme de la filière génitale, rétention placentaire.  
Premiers gestes  
Avoir une attitude rassurante (donner des nouvelles de l’enfant, expli-  
quer les gestes à venir).  
Pouls, PA, conscience, FR.  
Installer en SAUV.  
En salle de soins  
Évaluer l’importance de l’hémorragie.  
Poser deux voies de gros calibres.  
Monitorage des fonctions vitales.  
Suivre les manœuvres obstétricales du médecin et l’assister.  
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Hémorragie du post-partum précoce  
Les femmes enceintes conservent longtemps une bonne  
hémodynamique trompeuse : prévoir rapidement un remplissage  
par macromolécules (+++).  
Prise en charge – Bilans, traitement  
Le traitement initial comprend une recherche immédiate des causes de  
l’hémorragie et, immédiatement, une mise en place de mesures de réani-  
mation.  
Bilan  
Pouls, PA, saturation.  
Évaluation de la douleur.  
Examens complémentaires  
Prélever : NFS, groupe, RAI, crase sanguine complète, ionogramme san-  
guin, bilan hépatique.  
Prévenir immédiatement l’hémobiologiste de l’urgence pour le groupe  
et les RAI ; lui faire parvenir rapidement les demandes de produits san-  
guins labiles.  
Lors d’une hémorragie de la délivrance, les bilans sanguins sont répé-  
tés : ils permettent de suivre l’évolution de la coagulation et de guider  
les apports en dérivés sanguins (culots globulaires, plasma frais congelé,  
plaquettes).  
Traitements médicamenteux  
Mise en place d’une à deux voies d’abord de gros calibre.  
Faire un premier Hémocue.  
Oxygénothérapie au masque à haute concentration.  
Remplissage vasculaire par macromolécules et cristalloïdes.  
Pose d’une sonde urinaire.  
Ocytocine (Syntocinon) :  
5 à 10 UI en IVL.  
Puis : perfusion 10 à 15 UI dans 500 mL de Ringer-lactate ou de sérum  
salé.  
Ne pas dépasser 80 UI.  
Sulprostone (Nalador) :  
200-300 µg/h au PSE.  
Ne pas dépasser 500 µg/h.  
La pose du pantalon antichoc peut être utile.  
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Hémorragie du post-partum précoce  
L’intubation est d’indication large dans ce contexte hémorragique où  
des gestes invasifs peuvent être nécessaires : elle se fera sur le mode de  
l’induction en séquence rapide.  
L’intubation chez une femme en post-partum est à considérer  
comme potentiellement difficile. Prévoir le matériel d’intubation  
et le matériel d’intubation difficile.  
Traitements obstétricaux spécifiques  
Les manœuvres obstétricales sont exécutées par le médecin. Il recherche  
activement une cause à l’HPP. L’identification de celle-ci permet de mettre  
en place un traitement dirigé.  
Révision utérine : elle est indispensable devant une HPP ; elle vise à enle-  
ver d’éventuels résidus placentaires ou des caillots. Pour bien se con-  
tracter, un utérus doit être vide (+++).  
Réfection des plaies : épisiotomie, plaies vaginales, plaies du col, exa-  
men gynécologique sous valves.  
Massage manuel de l’utérus par voie externe.  
Ligatures artérielles chirurgicales.  
Hystérectomie d’hémostase.  
Embolisation artérielle.  
Surveillance – Évaluation  
Scope.  
• Diurèse.  
Saturation.  
Pression artérielle.  
• Surveillance du sang extériorisé.  
• NFS régulières et répétés.  
Orientation  
Après la mise en condition, la stabilisation de la patiente, la prise  
en charge doit se faire au niveau d’un bloc obstétrical.  
La coordination entre le régulateur du Samu, le médecin  
transporteur du Smur, l’obstétricien et l’anesthésiste est  
indispensable et la décision de transferts secondaires doit être  
consensuelle.  
La présence d’une équipe obstétricale disponible, celle de l’anesthésiste et  
d’une infirmière anesthésiste sont indispensables. Ceux-ci auront prévenu  
l’hémobiologiste.  
Une femme en état de choc hémorragique est intransportable.  
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