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Ponction pleurale

Adulte
Spécialité : pneumologie /

Points importants

  • Prélèvement de 35 à 50 mL de liquide nécessaires pour l’analyse
  • Ponction évacuatrice si mauvaise tolérance
  • Certains dosages complexes et coûteux : importance de la présentation clinique pour guider les examens
  • Guidage échographique si difficulté à ponctionner ou épanchement peu abondant 

Indications

Ponction pleurale exploratrice 

  • Analyse du liquide pleural à la recherche de l’étiologie, en particulier en distinguant les transsudats des exsudats

fichier_707 Tableau Différences entre les épanchements pleuraux exsudatifs et transsudatifs

  • Si la cause de l’épanchement est évidente, la ponction exploratrice n’est pas obligatoire mais sera à rediscuter en cas d’inefficacité du traitement

Ponction pleurale thérapeutique 

  • Evacuation du liquide en cas de détresse respiratoire chez un patient avec épanchement abondant 

Contre-indications

  • Pas de contre-indication absolue
  • Patients sous anticoagulant, coagulopathie, thrombocytopénie : peu de données disponibles. Transfusion plaquettaire à discuter au cas par cas chez les patients avec thrombocytopénie sévère
  • Différer la ponction pleurale si défaillance hémodynamique ou respiratoire sévère (sauf si l’épanchement en est la cause)
  • Infection cutanée au point de ponction prévu 

Présentation du matériel

  • Charlottes
  • Masques
  • Compresses stériles
  • Gants stériles
  • Solution antiseptique (Bétadine ou chlorhexidine)
  • Champ stérile troué autocollant
  • Aiguilles 22 et 25 G + Lidocaïne (Xylocaine) à 1% ou 2% + seringues de 10 mL pour l’anesthésie locale
  • Seringues 20 et 50mL + Cathlon G14 ou G16 ou G18 + Robinet à 3 voies pour la ponction
  • Tubes à prélèvement stériles (4)
  • Redon avec tubulure
  • Bocal
  • Film transparent adhésif (Opsite) 

Description de la technique

fichier_830 fichier_830 - - - Ponction pleurale

  • Expliquer la procédure au patient
  • Position du patient :
    • assis au bord du lit, penché en avant, avant-bras appuyés sur une table et tête posée sur les avant-bras
    • en décubitus latéral si le patient ne peut pas s’asseoir
  • Repérer et marquer le futur point de ponction :
    • en pleine matité
    • généralement 1 à 2 espaces intercostaux sous la limite supérieure de celle-ci
    • à 5 à 10 cm des épineuses
    • au bord supérieur de la côte inférieure pour éviter le paquet vasculo-nerveux
    • jamais au-dessous de la 9e côte
  • Lavage chirurgical des mains
  • Port de gants stériles
  • Désinfection cutanée par solution antiseptique
  • Application du champ stérile troué
  • Anesthésie de l’épiderme au futur point de ponction (aiguille 25 G et Xylocaïne)
  • Insertion au point de ponction de l’aiguille 22 G perpendiculairement à la paroi
  • Anesthésie plan par plan de la peau à la plèvre par Xylocaïne 1%, en alternant une traction sur le piston de la seringue et une injection d’anesthésique de quelques dixièmes de mL chaque 2 à 3 mm, jusqu’à l’aspiration du liquide pleural
  • Injecter alors une dose de Xylocaïne pour anesthésier la plèvre pariétale (noter la profondeur à laquelle vous avez atteint la plèvre)
  • Fixer un cathlon 18 G à une seringue et insérer l’aiguille en maintenant une traction du piston de façon continue
  • Dès que le liquide pleural est obtenu, guider le cathéter à la peau et retirer l’aiguille
  • Poser un doigt sur le cathéter pour éviter l’entrée d’air dans la cavité pleurale puis fixer au cathéter un robinet à trois voies relié à une seringue 50 mL
  • Aspirer 50 mL de liquide pour analyse diagnostique
  • Verser les 50 mL dans les 4 tubes à prélèvement
  • Dans le cas d’une ponction évacuatrice :
    • relier la troisième voie du robinet à une tubulure et mettre l’autre extrémité de la tubulure dans le bocal, permettant un drainage du liquide
    • ne pas évacuer plus de 1500 mL en moins de 30 min
  • A la fin de la procédure, retirer le cathéter en fin d’expiration et couvrir le point de ponction avec une compresse et un film adhésif transparent
  • Remplir 3 tubes pour analyse :
    • tube sec  pour biochimie (LDH, protéines, glucose)
    • tube EDTA pour cytologie
    • tube pour bactériologie
  • Résultats :
    • transsudat :
      • rapport protides pleuraux / protidémie < 0,5
      • rapport LDH pleuraux / LDH plasmatiques < 0,6
      • causes : insuffisance cardiaque congestive, cirrhose, syndrome néphrotique
    • exsudat :
      • rapport protides pleuraux / protidémie > 0,5
      • rapport LDH pleuraux / LDH plasmatiques > 0,6
      • causes : pneumonie bactérienne, traumatisme, cancer 

fichier_707 Tableau Différences entre les épanchements pleuraux exsudatifs et transsudatifs

Précautions d’emploi

  • Le conteneur pour aiguilles usagées doit se trouver auprès du patient
  • Prélever 4 tubes :
    • un pour l’analyse cyto-bactériologique
    • un pour l’analyse biochimique
    • les deux autres tubes vont au réfrigérateur et serviront à remplacer un tube égaré ou accidenté, à la recherche de bacille de Koch, à un dosage, un examen anatomo-pathologique demandé plus tard
  • Prémédication par atropine 0,5 mg SC ou IM possible chez les sujets anxieux
  • Pas d’injection de lidocaïne en cas d’allergie au produit 

Complications

  • Pneumothorax : rare, requérant rarement une thérapeutique quand il existe
  • Douleur
  • Toux
  • Réaction vagale
  • Infection locale
  • Hémothorax
  • Lésion d’un organe intra-abdominal
  • Œdème pulmonaire de ré-expansion : limité par l’arrêt de l’évacuation à 1500 mL
  • Embolie gazeuse 

Surveillance

CLINIQUE

  • FR, SpO2, ampliation thoracique, PA, FC, bullage

RADIOGRAPHIE PULMONAIRE

  • Après ponction (systématique) : si aspiration d’air pendant la procédure, douleur thoracique, dyspnée, hypoxie, ventilation mécanique 

Bibliographie

  • Thomsen TW, DeLaPena J, Setnik GS. Thoracentesis. Videos in clinical medicine. N Engl J Med.355, 2006
  • Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med. 346 :1971, 2002
  • Collège national des enseignants de reanimation médicale. Réanimation médicale. Masson, 2001
  • Ellrodt A. Urgences Médicales. Estem, 2005 

Auteur(s) : Jean-François VIGNEAU

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