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Ponction péricardique

Adulte
Spécialité : cardiologie /

Points importants

  • Geste non dénué de risques à n'envisager que dans des situations d'exception (tamponnade avec choc) aux Urgences comme en préhospitalier
  • L'aspiration de quelques mL de liquide suffit en général à restaurer des fonctions hémodynamiques correctes
  • Complication principale : ponction traumatique cardiaque

Indications

  • Geste de sauvetage en cas de tamponnade avec collapsus ou d’adiastolie
  • Arrêt cardiaque sur tamponnade

Contre-indications

  • Doute diagnostique
  • Troubles de la coagulation (en dehors du sauvetage)
  • Infection au site de ponction (en dehors du sauvetage)
  • Une dissection aortique à l'origine de l'épanchement (en dehors du sauvetage)

Présentation du matériel

  • Compresses stériles, antiseptique local
  • Gants stériles
  • Champ stérile troué
  • Matériel d'anesthésie locale : une seringue de 10 mL, une aiguille sous-cutanée, un flacon de xylocaïne à 1%
  • Un cathlon (voire une aiguille) de 16 ou 18 G (16 au mieux)
  • Un robinet 3 voies
  • Une seringue de 20 ou 50 mL
  • Eventuellement, une pince crocodile stérile qui pourra relier la partie métallique du cathlon (en fonction du matériel disponible) à une électrode précordiale du scope afin de monitorer la procédure

Description de la technique

  • Patient sous O2, installé en position semi-assise (30 à 45°), voie veineuse de gros calibre
  • Monitorage ECG, SpO2, PA, matériel de réanimation cardio-pulmonaire à proximité. Au mieux, ponction échoguidée et surveillance échographique dans tous les cas
  • Asepsie rigoureuse et anesthésie locale par injection sous-cutanée de xylocaïne 1% plan par plan si le patient est conscient
  • 2 sites de ponction possibles : sous-xyphoïdien (à privilégier) et parasternal (surcroit de complications)
  • Point de ponction : 5 cm en dessous et 1 cm à gauche de l'appendice xyphoïde
  • Introduction de l'aiguille selon un angle de 30° en maintenant une aspiration douce et continue
  • Après une progression d'environ 2 à 5 cm, diminution de l'angle de ponction en dirigeant l'aiguille en haut, en dehors et en arrière vers le milieu de la clavicule gauche
  • Arrêt de la progression dès le recueil d'un liquide (hémorragique et incoagulable, rosé, séreux, en fonction de l'étiologie), aspiration de la quantité de liquide suffisante pour rétablir l'hémodynamique
  • Eventuellement, retrait du trocard et fixation du cathlon au fil à peau
  • Analyse biochimique, numération, bactériologie et anatomo-pathologie (en fonction du contexte)

Précautions d’emploi

  • Surveillance ECG : des extrasystoles ventriculaires signent une ponction traumatique du muscle du cœur => retirer l'aiguille de quelques millimètres
  • Recueil de sang coagulable dans la seringue = effraction de la paroi ventriculaire => retrait de quelques millimètres
  • Toujours préparer de l'Atropine (1 mg) en cas de réaction vaso-vagale
  • La ponction péricardique étant surtout recommandée comme geste de « sauvetage », il convient d'organiser rapidement la prise en charge en milieu spécialisé du patient (pour drainage ou péricardotomie éventuelle)

Complications

  • Ponction du muscle cardiaque : lacération, perforation
  • Ponction d'une artère coronaire
  • Pneumothorax
  • Pneumomédiastin
  • Perforation d'un organe creux intra-abdominal, ponction du foie
  • Arythmie, en particulier bradycardie
  • Lésion de l'artère mammaire interne (surtout en cas de ponction parasternale)
  • Infection cutanée, voire péricardite purulente ou septicémie, qui doivent être prévenues par une asepsie rigoureuse
  • HoTA vaso-vagale
  • Œdème pulmonaire (par augmentation brutale du retour veineux chez un patient insuffisant cardiaque)

Surveillance

  • Au cours de la ponction :
    • ECG (recherche d'ESV)
    • paramètres hémodynamiques
  • Après la ponction :
    • surveillance hémodynamique
    • recherche de réapparition de signes de tamponnade
    • recherche des complications suscitées

Bibliographie

  • Urgences vitales, P. Plaisance, Estem
  • Gerson P. Ponction péricardique in Urgences médico-chirurgicales de l'adulte, Carli, Riou
     

Auteur(s) : Sonja CURAC

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