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Ponction d'ascite

Adulte
Spécialité : gastro-entérologie /

Indications

  • Premier épisode d'ascite de cause inconnue (hypertension portale, cancer, infection, pancréatite)
  • Nouvel épisode d'ascite avec suspicion de péritonite bactérienne (fièvre, douleurs abdominales, encéphalopathie, altération de la fonction rénale, hyperleucocytose, saignement gastro-intestinal, choc)
  • Améliorer la fonction respiratoire due à une ascite importante, réfractaire ou ne répondant pas aux diurétiques
     

Contre-indications

  • Coagulation intravasculaire disséminée (beaucoup de patients sont en insuffisance hépatique avec une thrombocytopénie et les troubles de la coagulation ; malgré cela, l'incidence d'une complication hémorragique compliquant une ponction d'ascite est extrêmement faible)
  • Infection cutanée, hématome, cicatrice chirurgicale au point de ponction
  • Contre-indications relatives :
    • grossesse
    • splénomégalie, hépatomégalie
    • obstruction intestinale (mettre au préalable une sonde nasogastrique)
    • adhésions intra-abdominales
    • vessie distendue (mettre au préalable une sonde urinaire)
  • Dans ces cas, l'usage de l'échographie peut limiter le risque iatrogène
     

Présentation du matériel

  • Il existe des kits spécifiques pour ponction d'ascite (avec obturateurs distaux rétractables, plusieurs trous distaux sur le cathéter permettant un débit de drainage plus rapide)
  • L'utilisation de simple cathéter intraveineux n'est pas recommandée
  • Equipement :
    • gants stériles
    • masque
    • solution antiseptique
    • champ stérile
    • pour l'anesthésie locale :
      • aiguille de 22 ou 25 G
      • lidocaïne 1 ou 2%
      • seringue de 10 mL
         

Description de la technique

fichier_537 fichier_537 - - - Ponction d'ascite

  • Expliquer la procédure au patient
  • Patient en décubitus dorsal avec la tête légèrement surélevée
  • Points de ponction possibles :
    • 2 cm au-dessous de l'ombilic, central (peu de vaisseaux) ou dans le quadrant inférieur droit ou gauche
    • ou 2 à 4 cm de l'épine iliaque antérieure
    • chez l'obèse, l'approche latérale gauche est préférable car la paroi abdominale est plus fine et que la profondeur du liquide d'ascite est plus grande
    • l'échographie permet de distinguer les endroits où il existe des organes solides proches de la paroi spécialement chez les obèses ou chez les patients aux ATCD de chirurgie abdominale
  • Marquer le point de ponction au feutre
  • Mettre les gants stériles et le masque
  • Nettoyer la peau avec une solution antiseptique de façon centrifuge
  • Coller le champ stérile
  • Faire une anesthésie locale avec la lidocaïne en aspirant régulièrement sur le piston afin d'éviter d'injecter en intravasculaire
  • Une perte de résistance est ressentie lors de la pénétration intrapéritonéale. Arrêter alors la progression de la seringue
  • Injecter alors 3 à 5 mL d'AL pour anesthésier le péritoine pariétal
  • Faire un petit trou cutané (ex : avec une aiguille de 18G) afin de faciliter l'entrée du cathéter
  • Fixer une seringue de 10 mL à l'extrémité distale du cathéter
  • 2 techniques d'insertion du cathéter :
    • l'angle cutané que fait le cathéter avec la peau est de 45° vers le bas
    • la technique en « Z » consiste à tirer la peau vers le bas avec les doigts sur 2 cm avant l'insertion de l'aiguille du cathéter et de garder cette position jusqu'à la position finale du cathéter en intrapéritonéal
    • ces 2 techniques limitent le risque de fuite cutanée de liquide intrapéritonéal
  • Tenir la seringue avec la main dominante et le bout de l'aiguille avec l'autre main
  • Pousser progressivement l'aiguille en aspirant tous les 2-3 mm
  • Arrêter la progression au moment de la perte de résistance et quand du liquide d'ascite est aspiré dans la seringue
  • Pousser alors uniquement le cathéter et enlever l'aiguille
  • Il est possible de retirer 30 à 60 mL de liquide avec une grosse seringue de 60 mL
  • Si le drainage doit être plus important, connecter le cathéter à un prolongateur jusqu'à une bouteille de vide
  • Analyse de liquide péritonéal :
    • un cube sec pour mesure de l'albumine
    • un tube EDTA pour analyse cellulaire
    • 2 récipients pour cultures aérobie et anaérobie

fichier_535 Tableau Analyse du liquide d'ascite

fichier_536 Tableau Diagnostics étiologiques en fonction du gradient d'albumine entre le plasma et l'ascite

Complications

  • HoTA, hyponatrémie si évacuation d'une grande quantité de liquide d'ascite
  • Syndrome hépatorénal
  • Complications plus rares :
    • fuite persistante de liquide d'ascite
    • infection locale
    • hématome de la paroi abdominale
    • lésions d'organes intra-abdominaux
    • ponction de l'artère épigastrique inférieure
       

Bibliographie

  • TW. Thomsen, RW. Shaffer, B White, GS. Setnik. Paracentesis. N Engl J Med 2006;355:e21.

Auteur(s) : Patrick PLAISANCE

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