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Ponction artérielle pour gaz du sang

Adulte
Spécialité : /

Points importants

Prélèvement de sang artériel pour analyse (par mesure directe ou calcul) des constantes reflétant l’état respiratoire et la qualité d’hématose du patient 

  • Pression partielle des gaz respiratoires :
    • oxygène (PaO2 ≥ 80 mmHg)
    • gaz carbonique (38 ≤ PaCO2 ≤ 42 mmHg)
  • Saturation artérielle en oxygène (SaO2 ≥ 95 %)
  • La réserve alcaline, ou bicarbonates (25 ≤ RA ≤ 30 mmol/L)
  • pH (7,38 ≤ pH ≤ 7,42)

Indications

Principales indications

  • Orientation diagnostique, thérapeutique ou pronostique devant une dyspnée sévère ou une détresse respiratoire, comportant notamment des signes directs ou indirects :
    • d’hypoxie : cyanose, dyspnée, signes de lutte respiratoire (polypnée, tachypnée, mise en jeu des muscles respiratoires accessoires…)
    • d’hypercapnie : sueurs, troubles du comportement, agitation, troubles de la vigilance, HTA paradoxale…
    • d’épuisement respiratoire : impossibilité de parler ou de tousser, respiration paradoxale (balancement thoraco-abdominal), bradypnée, hypopnée, pauses respiratoires, gasps
  • Bilan étiologique d’une douleur thoracique, d’un malaise, un coma, d’une situation de maladie métabolique grave avec déséquilibre acido-basique (acidocétose diabétique, acidose lactique, alcalose métabolique…)
  • Surveillance et adaptation du traitement chez un patient  sous :
    • oxygénothérapie
    • ventilation non-invasive (VS-PEP, VS-AI-PEP)
    • ventilation invasive

Contre-indications

Contre-indications (à confronter selon la situation clinique et le rapport nécessité / bénéfice / risque de l’examen) 

  • Contre-indications systémiques :
    • trouble de la coagulation ou de l’hémostase sévère : hémophilie, hypoprothrombinémie, thrombopénie (< 100 000), CIVD
    • iatrogènes : fibrinolyse, anticoagulants curatifs
  • Contre-indications locales :
    • thrombose de l’artère cubitale (faire systématiquement le test d’Allen)
    • fistules (insuffisants rénaux)
    • lésion cutanée, infection au point de ponction
  • Non-indications :
    • situations où la mesure et le monitorage de la SpO2 suffisent
    • situations où le rapport coût / bénéfice ne justifie pas de ponction artérielle pour gaz du sang

Présentation du matériel

  • Guéridon et/ou plateau de soins
  • Gants non stériles à usage unique
  • Nécessaire à rasage si besoin
  • Crème anesthésique si besoin
  • 4 à 6 compresses stériles
  • Alcool iodé (ou Chlorhexidine® si allergie à l’iode)
  • Haricot, sachet ou poubelles pour les déchets
  • Container à aiguilles de type DASRI (déchets d’activité de soins à risque infectieux) pour jeter l’aiguille
  • Seringue à usage unique de 3 mL, héparinée avec aiguille pour intraveineuse
  • Ruban adhésif
  • Etiquettes du patient

Description de la technique

Installation du malade et de l’opérateur

  • Opérateur respectant les mesures d’hygiène élémentaires :
    • port de manches courtes
    • pas de bague ni bracelet
    • mains correctement lavées ou frictionnées avec une solution hydro-alcoolique
  • Opérateur confortablement installé sur une chaise ou un tabouret
  • Port de gants non stériles de soins
  • Patient déshabillé sur un lit ou brancard, en position ½ assise au repos
  • Le prélèvement peut être effectué sous oxygénothérapie ou en air ambiant, selon prescription médicale (ne jamais diminuer brutalement ou arrêter une oxygénothérapie chez un patient en détresse respiratoire, oxygéno-dépendant, au motif que les gaz du sang doivent être prélevés…)
  • Désinfection large de la zone de ponction

Choix et repérage du site de ponction

  • Artère radiale au bord antéro-externe du poignet :
    • site choisi en 1re intention car :
      • facilement repérable
      • relativement éloignée des structures anatomiques adjacentes
      • vascularisation pouvant être suppléée en cas de complication par les afférences provenant de l’artère cubitale
      • geste pouvant être réalisé par un(e) infirmier(e)
    • test d’Allen :
      • systématique avant toute ponction radiale (médico-légal +++)
      • choisir en 1re intention le côté non dominant
      • faire lever le poignet en hauteur et fermer le poing
      • comprimer les artères radiale et cubitale
      • faire ouvrir la main et lever la compression de l’artère cubitale (si la paume se recolore en moins de 15 secondes, l’artère cubitale et l’arcade palmaire sont perméables : le test autorise la ponction. Dans le cas contraire, changer de coté ou de site de ponction)
    • repérage de l’artère :
      • il est possible de mettre un petit coussinet sous la face postérieure du poignet afin de mettre de dernier en légère hyperextension
      • palper l’artère avec la main non dominante au niveau du bord interne de la styloïde radiale, en allant progressivement de la saillie osseuse vers les tissus mous vers la partie interne
      • percevoir le pouls radial
      • puis placer ses doigts 1 cm en amont pour garder ce repère. Ceci peut être fait avec le bord de l’index ou entre l’index et le majeur pour plus de précision, selon l’expérience technique et les habitudes de l’opérateur

Autres sites utilisables

  • Artère fémorale au pli inguinal
  • Artère humérale à la face interne du coude ou du bras 

Ponction

  • Placer la pointe de l’aiguille biseau en haut, face au courant artériel, faisant un angle de 30 à 45° par rapport au plan cutané
  • Pénétrer progressivement jusqu’à l’obtention de sang rouge pulsé dans le corps de la seringue
  • Laisser la seringue se remplir sans mobiliser le piston
  • Retirer l’aiguille à l’aide de la saillie du container ou la recouvrir en replaçant le cache-aiguille articulé en l’appuyant sur une surface propre (jamais avec la main : risque d’accident d’exposition au sang)
  • Purger la seringue des bulles d’air éventuelles
  • Boucher immédiatement la seringue
  • Comprimer immédiatement le point de ponction avec une compresse imbibée d’antiseptique
  • Comprimer pendant 5 min, 10 min si traitement anticoagulant
  • Poser ensuite un pansement non compressif non circulaire (risque de garrot)
  • Effectuer la mesure du prélèvement immédiatement

Précautions d’emploi

Information du malade

  • Comme pour tout acte médical de soin, le malade doit être informé des raisons, des modalités et des complications éventuelles de la procédure
  • Cette information orale doit être systématique, compréhensible et éventuellement consignée par écrit

Anesthésie locale

  • Rarement utilisée pour cet acte en contexte d’urgence, notamment si aiguille de ponction fine (25 Gauges)
  • En cas d’AL, éviter l’injection sous-cutanée de produit anesthésiant type lidocaïne ou autre, en raison de l’œdème créé (rendant le repérage plus difficile) et du risque d’injection intravasculaire
  • Préférer une AL de contact par crème ou patch à la lidocaïne
  • L’analgésie par inhalation de mélange oxygène – protoxyde d’azote a peu d’intérêt car elle peut fausser les résultats en raison de l’oxygénothérapie induite

Pièges éventuels

Erreurs de prélèvement

  • Prélèvement de sang veineux
  • Prélèvement de sangs artériel et veineux mêlés
  • Prélèvement contaminé par une bulle d’air atmosphérique

Erreurs de mesure

  • Prélèvement de volume insuffisant
  • Prélèvement traité trop tardivement
  • Non prise en compte de la température corporelle (fièvre, hypothermie)
  • Erreur de calibrage de la machine

Comme pour tout examen complémentaire, vérifier la pertinence des résultats obtenus en fonction de l’état clinique du malade

Complications

  • Douleur  provoquant une hyperventilation réflexe modifiant les résultats
  • Malaise vagal
  • Hématome
  • Hémorragie au point de ponction (hémophilie, CIVD, troubles de l’hémostase)
  • Ischémie distale par vasospasme, embolie distale, thrombose artérielle
  • Fistule artério-veineuse
  • Plaie nerveuse
  • Infection nosocomiale (du malade)
  • Accident d’exposition au sang (de l’opérateur)

Surveillance

  • Point de ponction : hémorragie, hématome, inflammation, épanchement purulent (infection nosocomiale)
  • Coloration de la main (ischémie en cas de thrombose ou vasospasme avec suppléance inefficace de l’artère radiale)
  • Motricité et sensibilité de la main (lésion nerveuse au moment de la ponction)

Bibliographie

  • AARC clinical practice guideline. Sampling for arterial blood gas analysis. Respir Care 1992;37:913-7
  • Browning JA, Kaiser DL, Durbin CG. The effect of guidelines on the appropriate use of arterial blood gas analysis in the intensive care unit. Respir Care1989;34:269-76
  • Mézac M, Servenay O. Gaz du sang : artère radiale. Soins 1993;573-574:77-80
  • Mollard JF. Précautions préanalytiques et matériel de prélèvement pour l’analyse des gaz du sang. Ann Biol Clin2000;58:472-83
  • Raffin TA. Indications for arterial blood gas analysis. Ann Intern Med 1986;105:390-8
  • Shapiro BA, Harrison RA, Cane RD, Templin R. Clinical application of blood gases, 5th ed. St Louis, Year Book Medical Publishers 1994
  • Templin R. Règles pour le prélèvement des échantillons sanguins destinés à la mesure des gaz du sang. In Shapiro et al. Gaz du sang, applications cliniques, ed. Frison-Roche Paris 1992

Auteur(s) : Frédéric JOYE

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