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Excision d'hémorroïdes externes

Adulte
Spécialité : gastro-entérologie /

Points importants

  • La distension du système veineux hémorroïdaire externe va entraîner une stagnation sanguine et la constitution d'une thrombose aiguë souvent accompagnée d'une douleur sévère
  • Bien que le traitement médical conservateur permette une résolution des symptômes chez la plupart des patients, l'excision semble être le meilleur traitement (diminution de la fréquence des récurrences ainsi que des symptômes)
  • L'excision est un geste qui peut être fait par un urgentiste car il entraîne peu de complications  

Indications

  • Douleurs aiguës et thrombose hémorroïdaire externe vue dans les 48 à 72 heures après le début des signes 

Contre-indications

Contre-indications absolues

  • Doute diagnostique sur une autre lésion
  • Hémorroïde interne de grade IV, associée à une hémorroïde externe thrombosée
  • Coagulopathie sévère connue
  • Instabilité hémodynamique

Contre-indications relatives

  • Allergie à un anesthésique local
  • Infection péri-anale
  • Fissure anorectale
  • Hypertension portale
  • Syndrome infectieux intestinal
  • Coagulopathie connue
  • Co-morbidité associée 

Présentation du matériel

  • Gants stériles
  • Solution antiseptique
  • Grand champ stérile troué
  • Compresses stériles
  • Solution anesthésique locale (bupivacaïne 0,5 % ou lidocaïne 1 % adrénalinée)
  • Seringue de 5 mL
  • Aiguilles de 18, 25 et 27 Gauges
  • Pince stérile
  • Scalpel
  • Pansement adhésif stérile
  • Fil de suture absorbable 3.0
  • Petit packing fin, stérile 

Description de la technique

fichier_834 fichier_834 - - - Excision d'hémorroïdes

  • Le patient est positionné en décubitus ventral ou latéral
  • Afin d'améliorer l'exposition à l'aire anale :
    • bien exposer la lumière du scialytique
    • appliquer un long et large sparadrap verticalement en partant du bas du dos jusqu'aux des cuisses (40 cm)
    • appliquer 3 longueurs de ce même sparadrap horizontalement en partant de la partie interne des fesses et en tirant vers l'extérieur jusqu'au bord du lit ou du brancard
  • Nettoyer le champ opératoire avec un antispetique, de façon large et centrifuge
  • Mettre le champ stérile troué avec sa grande portion positionnée au niveau des cuisses du patient
  • Préparer la seringue d'anesthésique local
  • Injecter 2 à 5 mL d'anesthésique local au niveau de la base de l'hémorroïde thrombosée
  • Injecter ensuite 1 à 2 mL à l'intérieur même de l'hémorroïde
  • Attendre au moins 2 min avant de commencer l'incision. La zone anesthésiée sera confirmée par le patient
  • Si besoin, compléter l'anesthésie locale par une légère sédation (MEOPA)
  • Faire une incision elliptique (diminue le taux de complications par rapport à une simple incision) au niveau du sommet de l'hémorroïde (attention au sphincter anal)
  • Enlever les caillots avec pince
  • Introduire le packing à l'intérieur de l'hémorroïde vidée en prenant soin de ne pas trop bourrer le tissu
  • Couper le packing
  • Recouvrir avec des compresses stériles et appliquer le pansement adhésif collant
  • Une antibiothérapie prophylactique n’est pas obligatoire de façon systématique 

Complications

  • Saignements pouvant généralement être contrôlés par pression directe (sinon suturer avec le fil absorbable ou cautériser au nitrate d'argent)
  • Infection (< 5 %)
  • Sténose anale ou incontinence si atteinte du sphincter externe anal 

Surveillance

  • Commencer les bains chauds dès que possible 3 à 4 fois/j pendant 20 min
  • Enlever le packing dans les 48 heures (s’il n’est pas parti avant)
  • Dire au patient de revenir aux Urgences si :
    • douleur non contrôlée
    • signes d'infection (pus, rougeur, fièvre)
    • saignements modérés à sévères (un saignement mineur est extrêmement fréquent)
  • Antalgiques de type 2 (éviter les morphiniques qui constipent)
  • Voir son médecin traitant ou revenir en consultation post-urgences dans les 48 heures 

Bibliographie

  • Lorber BW, Kulkarni R. Thrombosed external hemorrhoid excision

Auteur(s) : Patrick PLAISANCE

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