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Bloc iliofascial de l'adulte

Adulte
Spécialité : traumatologie /

Points importants

  • Formation initiale et maintien de compétence
  • Maîtrise de la technique
  • Respecter les indications, contre-indications et précautions d’emploi
  • Patient monitoré et perfusé, matériel de réanimation prêt à l’emploi
  • Indications :
    • fracture de la diaphyse fémorale
    • plaies délabrantes de la cuisse et du genou
    • fracture du col fémoral
  • Examen neurologique préalable consigné par écrit
  • Respect des repères et de la technique
  • Kit ALR spécifiques, aiguilles à biseau court
  • AL recommandé : xylocaïne 1% adrénalinée
  • Dose test et tests d’aspiration répétés
  • Respect des doses maximales
  • Savoir détecter précocement les signes d’intoxication et savoir y faire face
  • Immobilisation systématique du membre
  • Surveillance adaptée
  • Traçabilité dans le dossier, transmission aux équipes relais

Indications

  • Fracture de la diaphyse fémorale
  • Plaies délabrantes de la cuisse et du genou
  • Fracture du col fémoral

Contre-indications

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES

  • Infection locale
  • Brûlure ou plaie située situées dans la zone du point de ponction
  • Troubles majeurs de l’hémostase
  • Porphyrie
  • Allergie aux anesthésiques locaux
  • Refus du patient

CONTRE-INDICATIONS RELATIVES

  • Aux solutions adrénalinées :
    • cardiopathies ischémiques mal compensées et thyrotoxicose

La présence de signes neurologiques de lésions nerveuses ne constitue pas une contre-indication formelle à la technique mais peut inciter à utiliser d’autres techniques analgésiques (risque médico-légal)

Présentation du matériel

  • Prévoir un Kit spécifique pour l’ALR
  • Matériel spécifique pour l’hygiène du geste
  • Aiguille à biseau court
  • Seringue de 20 mL ou plus, trocard
  • Xylocaïne 1% adrénalinée (à conserver au réfrégirateur)
  • Produit alternatif : Xylocaïne non adrénalinée
  • Matériel de monitorage : scope, PNI,  SpO2
  • Matériel de réanimation prêt à l’emploi

Description de la technique

fichier_840 fichier_840 - - - Bloc iliofacial
  • Patient en décubitus dorsal, informé de la technique
  • Examen neurologique du membre préalable systématique et consigné par écrit
  • Monitorage en place
  • Voie veineuse périphérique de bon calibre
  • Penser au MEOPA pour l’installation du patient
  • Membre légèrement en abduction, rotation externe
  • Asepsie rigoureuse
  • Repères : 
    • fichier_832 Bloc du nerf fémoral 1
    • fichier_833 Bloc du nerf fémoral 2
    • arcade crurale : entre l’épine iliaque antéro-supérieure et l’épine du pubis
    • jonction 1/3 externe – 2/3  interne à 2 cm en-dessous de l’arcade crurale
    • en dedans du bord interne des muscles de la face antérieure de la cuisse
  • Aiguille introduite à 45° par rapport à la face antérieure de cuisse, en direction de l’arcade crurale
  • L’aiguille franchit la peau puis les fascia lata (1er ressaut) et iliaca (2e ressaut) pour arriver dans l’espace iliofascial
  • Test d’aspiration
  • Dose test de 3 mL de xylocaïne 1% adrénalinée
  • Vérifier la FC
  • Injection lente et fractionnée, facile et indolore, tests d’aspirations répétés
  • Dose recommandée = 0,4 mL/kg de xlyocaïne 1% adrénalinée
  • Garder le contact verbal permanent
  • Rechercher les signes cliniques d’intoxication aux anesthésiques locaux (goût métallique dans la bouche, sensation de malaise, nausées, acouphènes, …)
  • Dose maximale : 500 mg de xylocaïne adrénalinée
  • Dose maximale : 300 mg de Xylocaïne non-adrénalinée
  • Immobilisation systématique du membre
  • Durée d’action de 90 min environ
  • Traçabilité dans le dossier

Précautions d’emploi

  • Monitorage systématique
  • Voie veineuse périphérique en place
  • Immobilisation du membre systématique (évite els lésions neurologiques secondaire liées à la mobilisation intempestive du foyer de fracture)
  • Circonstances imposant l’arrêt immédiat du geste :
    • apparition  d’un reflux sanguin
    • apparition d’une douleur aiguë fulgurante dans le territoire du nerf fémoral (injection intraneuronale)
    • apparition de signes de neuro-toxicité : Apparition de manifestations cardiaques : pâleur, tachycardie, troubles du rythme, hypotension ou hypertension artérielle, arrêt circulatoire
  • Savoir attendre le délai d’action de 5 à 20 min avant de parler d’échec
  • Garder le contact verbal ; éviter la sédation associée
  • Pas d’escalade de sédation vigile en cas d’échec ; changer de technique
  • En cas d’analgésie par morphine IV première, faire attention à la levée des effets secondaires éventuels des morphiniques : importance de la surveillance

Pièges éventuels

  • Taux de succès de 88% pour le nerf fémoral, de 90% pour le nerf cutané latéral et de 38% pour le nerf obturateur
  • Bloc sensitif isolé ; ne pas rechercher un bloc moteur

Complications

NEUROLOGIQUES 

  • Lésion du nerf par ponction directe ou injection intraneuronale
  • Lésion neurologique secondaire par mobilisation du foyer de fracture

SYSTEMIQUES

  • Intoxication aux AL

Signes d’intoxications neurologiques 

  • Vertiges
  • Nausées
  • Goût métallique dans la bouche
  • Malaise général avec angoisse
  • Acouphènes
  • Dysesthésies
  • Céphalées
  • Logorrhée
  • Empâtement de la parole
  • Convulsions
  • Etc.

Signes d’intoxications cardiaques 

  • Pâleur
  • Tachycardie,
  • Arythmies, TV, FV
  • Bradycardies
  • HypoTA ou HTA
  • Arrêt circulatoire

AUTRES

  • Septique
  • Allergie
  • Méthémoglobinémie exceptionelle

ECHEC

Surveillance

  • Scores de douleur répétés : EVA ou EN
  • Surveillance de l’état neurologique, hémodynamique et respiratoire
  • Surveillance du bloc sensitif

Auteur(s) : Agnès RICARD-HIBON

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