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22 lépirudine  
Anticoagulant : hirudine recombinante  
®
Refludan  
Contre-indications  
Hypersensibilité connue à la lépirudine, aux hirudines ou à l’un des excipients. Gros  
-
sesse. Allaitement. Hémorragie en cours ou tendance hémorragique. Ponction de  
gros vaisseaux ou biopsie d’organe récents. Présence d’anomalies vasculaires ou  
organiques. Antécédent récent d’accident vasculaire cérébral, ischémique ou hémor-  
ragique, ou de chirurgie intracrânienne. Hypertension artérielle sévère non contrôlée.  
Endocardite bactérienne. Insuffisance rénale à un stade avancé. Diathèse hémorragique.  
Intervention chirurgicale majeure récente. Hémorragie récente (intracrânienne, gastro-  
intestinale, intraoculaire, pulmonaire). Signes hémorragiques manifestes. Poussée  
évolutive récente d’ulcère gastroduodénal. Âge > 65 ans.  
Intraveineuse/P.S.E.  
Inhibition de la coagulation chez des patients adultes atteints  
d’une thrombopénie induite par l’héparine (TIH) de type II  
et de maladie thromboembolique nécessitant un traitement  
antithrombotique par voie parentérale. Diagnostic par le test  
Indication  
d’activation plaquettaire induite par l’héparine ou un test  
équivalent.  
Inhibition de la coagulation chez des patients adultes atteint  
d’une TIH de type II et de maladie thromboemboliqu : bolus IV :  
,4 mg/kg, suivi de 0,15 mg/kg/h en perfusion intraveineuse  
s
e
0
continue pendant 2 à 10 jours, voire plus si l’état clinique  
du patient le nécessite.  
Adaptation posologique :  
Si TCA > limite supérieure de la zone thérapeutique : arrêt  
de la perfusion pendant 2 h puis reprise à un débit réduit  
de moitié avec nouveau contrôle du TCA fait 4 h plus tard,  
puis si nouveau TCA < limite inférieure de la zone thérapeutique,  
augmenter le débit de perfusion de 20 %  
avec nouveau contrôle du TCA fait 4 h plus tard.  
Poursuivre ce schéma d’adaptation si nécessaire.  
Si TCA chutant en dessous de la limite inférieure de la zone  
thérapeutique : bolus IV supplémentaire de 0,1 mg/kg  
tous les 2 jours, sous contrôles répétés du TCA.  
Insuffisance rénale : bolus IV : 0,2 mg/kg. Clairance  
de la créatinine (mL/min) entre 45 à 60 mL/min :  
Posologie  
50 % de la dose initiale ; entre 30 à 44 mL/min :  
30 % ; 15 à 29 mL/min : 15 % ; < 15 mL/min :  
éviter ou arrêter la perfusion. Surveillance plus fréquente  
du TCA obligatoire.  
202  
Hématologie – Hémostase  
Intraveineuse/P.S.E.  
Relais par anticoagulant oral : qu’après normalisation  
du taux des plaquettes. Pas de dose de charge.  
Poursuite du traitement anticoagulant parentéral  
pendant 4 à 5 jours et arrêt lorsque l’INR sera stabilisé  
au seuil d’anticoagulation désiré.  
Patients atteints de TIH de type II : réduction de dose  
indispensable.  
Présentation  
Préparation  
Poudre : 50 mg.  
Bolus IV : 50 mg dans 1 mL d’eau p.p.i. ou de chlorure  
de sodium 0,9 %.  
P.S.E. : 2 × 50 mg dans 1 mL d’eau p.p.i. ou de chlorure  
de sodium 0,9 %.  
(
Reconstitution)  
Bolus IV (solution à 5 mg/mL) : jusqu’à un volume total  
de 10 mL de chlorure de sodium 0,9 % ou de glucosé 5 %.  
P.S.E. (solution à 2 mg/mL) : jusqu’à un volume total  
de 50 mL de chlorure de sodium 0,9 % ou de glucosé 5 %.  
Préparation  
Dilution)  
(
Bolus IV (volume à injecter) et P.S.E. (vitesse de perfusion) :  
voir tableaux suivants.  
Administratio  
n
P.S.E. : ne pas laisser la même seringue en place  
au-delà de 12 h.  
Seringues en polypropylène.  
Volume (mL) à injecter en bolus IV pour 5 mg/mL.  
Poids (kg)  
50  
60  
70  
80  
90  
100  
110  
Posologie (mg/kg)  
0
0
,4  
,2  
4,0  
2,0  
4,8  
2,4  
5,6  
2,8  
6,4  
3,2  
7,2  
3,6  
8,0  
4,0  
8,  
4,  
8
4
Vitesse de perfusion P.S.E. pour 2 mg/mL (mL/h).  
Poids (kg)  
50  
60  
70  
80  
90  
100  
110  
8,3  
Posologie (mg/kg/h)  
0
0
,15  
,1  
3,8  
2,5  
4,5  
3,0  
5,3  
3,5  
6
6,8  
4,5  
7,5  
5,0  
4,0  
5,5  
lépirudine  
203  
Incompatibilités  
Ne pas mélanger à un autre médicament.  
Précautions d’emploi – surveillance  
Utilisation prudente ou déconseillée en cas de traitement précédent par l’hirudine  
ou un analogue de l’hirudine, insuffisance hépatique, cirrhose du foie, associatio  
n
aux agents thrombolytiques.  
Surveillance étroite du TCA lors d’un traitement prolongé.  
Réactions, douleur possibles au point d’injection.  
Grossesse  
Déconseillé ou contre-indiqué.  
Allaitemen  
t
Déconseillé ou contre-indiqué.  
Effets indésirables  
Réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes. Anémie ou baisse du taux d’hémoglobine  
sans cause de saignement manifeste, hématome, saignement au niveau des sites  
de ponction, épistaxis, hématurie, saignement gastro-intestinal, saignement vaginal,  
saignement rectal, hémorragie pulmonaire, hémothorax postopératoire, hémopéricarde,  
saignement intracrânien. Bouffées de chaleur. Choc, pouvant être fatal. Toux, stridor,  
dyspnée. Réactions allergiques cutanées, éruptions cutanées, prurit, urticaire, angio  
-
œdème, œdème facial, œdème lingual, œdème laryngé. Fièvre, frissons. Formation  
d’anticorps anti-hirudine.  
Conditions de conservation  
Conserver le flacon dans l’emballage extérieur et à une température ne dépassant  
pas 25 °C. Ne pas congeler.  
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  • Abréviations
  • acétylsalicylate de DL-lysine
  • bétaméthasone
  • diclofénac
  • kétoprofène
  • méthylprednisolone
  • morphine
  • néfopam
  • paracétamol
  • phloroglucinol/triméthylphloroglucinol
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  • complexe prothrombique humain
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  • amikacine
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  • amoxicilline/acide clavulanique
  • amphotéricine B
  • amphotéricine B
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  • ampicilline
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  • benzathine benzylpénicilline
  • benzylpénicilline
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  • céfotaxime
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  • sulfadoxine/pyriméthamine
  • sulfaméthoxazole/triméthoprime
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  • ticarcilline/acide clavulanique
  • tigécycline
  • tobramycine
  • vancomycine
  • voriconazole
  • zidovudine
  • acétylleucine
  • acide valproïque sel de sodium
  • clonazépam
  • diazépam
  • dihydroergotamine
  • fosphénytoïne sodique
  • lévétiracétam
  • mannitol
  • phénobarbital
  • phénytoïne
  • sumatriptan
  • tétracosactide
  • trihexyphénidyle
  • tropatépine
  • acétazolamide
  • salbutamol
  • amisulpride
  • amitriptyline
  • chlorpromazine
  • citalopram
  • clomipramine
  • clorazépate
  • cyamémazine
  • doxépine
  • dropéridol
  • flupentixol
  • fluphénazine
  • halopéridol
  • halopéridol décanoate
  • hydroxyzine
  • lévomépromazine
  • loxapine
  • méprobamate
  • olanzapine
  • perphénazine
  • pipotiazine
  • rispéridone
  • sulpiride
  • tiapride
  • zuclopenthixol acétate
  • zuclopenthixol décanoate
  • acide ibandronique
  • acide pamidronique ou pamidronate
  • acide zolédronique
  • thiocolchicoside
  • acétylcystéïne ou N-acétylcystéïne
  • adénosine triphosphate
  • atropine
  • calcium édétate de sodium
  • dobutamine
  • dopéxamine
  • épinéphine
  • flumazéni
  • hydroxocobalamine
  • immunoglobulines antidigoxine ovin
  • isoprénaline
  • naloxone
  • norépinéphrine
  • pralidoxime